訪問票（研究技術職）

＊研究技術職受付No.
顔写真貼付
（上半身、無帽、無
背景のもの）
訪　問　票（研究技術職）
＊整理番号
ふりがな
ローマ字
氏　名
平成年
月
日現在　〒　－
現住所
生年月日
昭和／平成　年　月　日
歳
Ｅメールアドレス
連絡先
学歴
電話番号
自　宅：
携帯：
勤務先等：
ＦＡＸ：
大学
年　月～
年　月
修士
年　月～
年　月
博士
年　月～
年　月
大学
学部
学科卒業
大学
研究科
専攻修了(見込)・単位取得退学
大学
年　月
研究科
専攻修了(見込)・単位取得退学
年　月
有：博(修)士（
学）取得日：　年　月　日
大学名（　大学）
学位見込：博(修)士（
学）取得見込年月：　年　月
大学名（　大学）
論文テーマ：
期　間
職歴
（直近か
ら記載）
企業名（機関名）
職名・職務内容等
年　月～　現在
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
専門分野：
所属学会等：
論文発表
口頭発表：
大学在籍時の指導教員名：
件
誌上発表：
件
発表予定：
企業（機関）在籍時の研究指導者名：
資格・免許等
情報通信研究機構を知った理由：ＨＰ・先生・先輩・学会活動・学会誌広告・その他（
勤務地の希望
就職
活動
状況
等
無・有→（
会社・機関等の名称
）情報通信研究機構への
訪問
未　・　済
未　・　済
未　・　済
志望理由・自分をアピールしたいこと：
採用希望の技術分野名
（公募の技術分野から選択すること）
＊当機構記入欄
無　・
）
有↓
来訪の有無及び来訪先研究室名（
情報通信研究機構に
おける知人等の有無
件
無　・
）
有↓
知人名（
）
（
）

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