平成２８年度版 様式第１号（第５条関係） 平成 年 月 日 あきる野市長 殿 申込者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 あきる野市新エネルギー・省エネルギー機器設置費補助金交付申込書 あきる野市新エネルギー・省エネルギー機器設置費補助金の交付を受けたいので、あき る野市新エネルギー・省エネルギー機器設置費補助金交付要綱第５条の規定により、下記 のとおり申し込みます。 記 １ 補助対象機器名（設置する機器のいずれか１つに○印を付けてください。） 機器の種別 設置する機器 太陽光発電システム 太陽熱利用システム ＣＯ２冷媒ヒートポンプ給湯器 潜熱回収型給湯器 ガス発電給湯器 燃料電池 ２ 設置場所（住宅の所在地） あきる野市 ３ 住宅の状況 既存 ・ 新築 ４ 設置着工（予定）日 平成 年 月 日 ５ 設置完了（予定）日 平成 年 月 日 ６ 設置に係る費用 円 ７ 補助金申込額 円 ８ 国、東京都等の補助金の活用予定 国（有・無） 都（有・無） その他（ ９ 最大出力値（住宅用太陽光発電システム機器を設置する方のみ） ） （有・無） ｋｗ
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