宇土市営住宅一時使用許可申請書 平成 宇土市長 元松 茂樹 年 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 （自署の場合は押印不要） 電話 （ ） － ※抽選結果等を連絡しますので，昼間に連絡が取れる電話番号を記入 標記について，宇土市営住宅の一時使用の許可を受けたいので，必要な書類を添えて申 請します。なお，入居の条件等については，宇土市の指示に従います。 記 １ 別紙参照 無償提供する市営住宅 ※介護保険の要介護１以上，下肢障害等で階段昇降が困難な方がいる世帯で， 低層階を希望される申請者については，右欄に「○」をつけること。 熊本地震の被災に伴う一時避難住宅として ２ 使用目的 ３ 市営住宅の使用を申請する期間及び入居する者 使用 期間 平成２８年 月 フリ ガナ 氏 名 日 から 平成２８年 性別 続柄 本人 月 日 まで （６ヶ月以内） 生年月日 年齢 大正・昭和・平成 入居す る者 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日 大正・昭和・平成 年 月 日 大正・昭和・平成 年 裏面へ 月 日 ４ 添付書類 □誓約書 □り災証明書 １通 ※１ □住民票謄本（交付日から３ヶ月以内で世帯全員記載のもの） １通 ※１ □低層階を希望の場合は，次の(ア)(イ)のいずれかが必要です。 (ア)介護保険の要介護１以上であることがわかる介護保険被保険者証の写し ※２ (イ)下肢障害者等で階段昇降が困難であることがわかる身体障害者手帳の写し ※２ ※１ 申請時にり災証明書が提出できない場合は，住宅の被害状況がわかる写真，住民 票が提出できない場合は，運転免許証，保険証の写し等，住所が確認できるもので 受け付けます。その場合は，り災証明書，住民票を後日提出願います。 ※２ 低層階の入居に係る書類が添付できない場合は，介護保険の要介護１以上又は下 肢障害者である旨の申出書にて受付け，必要書類は後日提出願います。 【市にて記載する箇所】 決定市営住宅：宇土市営住宅 団地（ 棟 号）
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