別紙　申込書
【事務局】　喜多方市農山村振興課　（地域振興対策室）御中　（ＦＡＸ　０２４１－２５－７０７３）
（Ｅ－mail　[email protected]）
「平成28年度 喜多方市農山村集落元気塾」　参加申込書
平成　２８　年　月　日
下記のとおり　「平成２８年度 喜多方市農山村集落元気塾」に参加したいので申し込みます。
（該当部分に○印をお付け下さい）
参加者区分
個人 ・ 団体所属　（　）
集落支援員　・　その他　（　）
氏　名
生年月日
年　月　日生　（保険加入のため）
〒　－
住　所
喜多方市
電話番号
（　）　FAX番号
（　）　Ｅ－ｍａｉｌ
※　農山村振興課または総合支所産業課へ郵送・持参・ＦＡＸまたはＥメールで、
６月２０日（月）までにお申し込みください。定員になり次第締め切らせて頂
きますので、ご了承下さい。

参 加 申 込 書

林家一門の漫才師で、環境カウンセラーを 取得。環境をテーマに