平成 28 年度 インターンシップ参加申込書 （兼 個人情報の保護に関する誓約書） 平成 28 年 月 日 長崎労災病院 殿 申込者署名 印 下記のとおり貴院の看護部インターンシップに参加を申し込みます。 なお、個人情報保護に関する法律に基づき、インターンシップへの参加により知り得た患者さんの個人情報について は、本体験以外の目的には使用せず、第三者には漏らさない等プライバシーの保護に留意する事を誓約します。 フリガナ 氏名 生年月日 （ 昭和 ・平成 ） 年 月 日生 （ 歳） 在籍校名 〒 － － － ＦＡＸ － － 現住所 ＴＥＬ ＊寮・アパートなど自宅外に居住している方は必ず記入して下さい 帰省先 〒 － ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － ＊当院から連絡を差し上げる場合があります。連絡のつきやすい番号をお書き 平日昼間の 下さい。 連絡先 － ｛ 自宅 ・ 携帯 ・その他（ メールアドレス 職場体験を 希望する部署 － ） ｝ ＊携帯電話のメールアドレスはご遠慮ください。 実習を希望する部署に○印をつけて下さい。 外科系病棟 ・ 内科系病棟 ・ その他（ＩＣＵ・ＯＰ） □1 日コース 職場体験を □2 日コース 希望する期間 □3 日コース 平成 28 年 職場体験に応募し た動機・要望など 月 日～平成 28 年 月 日
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