2016 ブラウブリッツ秋⽥ ハーフシーズンチケット 申込書 FAX 018-874-9778 受付印 当社使⽤欄 下記の欄に必要事項ご記⼊ください。 年 ⽉ ⽇受付 お申込者名 男 ・ ⼥ 性別 (フリガナ) 姓 名 ⽣年⽉⽇ ⻄暦 (フリガナ) ご住所 保護者 〒 － ⽇ ※申込者が未成年の場合にご記⼊下さい。 ⽒名 固定 ・ 携帯 ご連絡先 年 ⽉ ― ― ○で囲んでください。 メール @ アドレス ハーフシーズンチケット プラン(ご希望のプランにチェックを⼊れて下さい) ※税込み価格 ダイヤモンドシート メインスタンド・センター バックスタンド・ホームゴール裏 □⼀般：12,800円 □⼀般：10,800円 □⼀般：8,000円 □学⽣：7,200円 □学⽣：4,800円 □学⽣：3,700円 ※お申し込みはFAXまたは、直接ブラウブリッツ秋⽥事務所・試合会場にお持ちください。 ※お⽀払いは試合会場またはブラウブリッツ秋⽥事務所となります。 引換証 (フリガナ) 申込者名 姓 名 3/4シーズンパス プラン(ご希望のプランにチェックを⼊れて下さい) ※税込み価格 ダイヤモンドシート メインスタンド・センター バックスタンド・ホームゴール裏 □⼀般：12,800円 □⼀般：10,800円 □⼀般：8,000円 □学⽣：7,200円 □学⽣：4,800円 □学⽣：3,700円 受付印 ■お問い合わせ 株式会社ブラウブリッツ秋⽥ 秋⽥市⼭王三丁⽬1-7 東カンビル1F MAIL:[email protected] TEL：018-874-9777 FAX：018-874-9778 本引換証は、⼤切に保管してください。 当社使⽤欄 年 ⽉ ⽇受付
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