Überweiserformular - Emmerich & Emmerich

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Herrn Dr. Dominik Emmerich
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
Spezialist für Implantologie (BDIZ / EDI)
Frau Dr. Julia Emmerich
Spezialistin der Endodontie (AIE)
Parkstraße 25
88212 Ravensburg
Patient:
Name, Vorname, Geb.datum:
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Tel. privat / geschäftlich / mobil:
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Adresse (Strasse, Nr., PLZ, Ort):
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Bitte führen Sie in regio ________________ ausschließlich folgende Behandlung(en) durch:
Oralchirurgische Behandlung
O (Weisheits-) Zahnentfernung
O (mikrochirurgische) Wurzelspitzenresektion
O nach Ihrem Ermessen;
O ohne retrograde WF;
O mit retrograder WF;
O mit orthograder WF (Revision)
O Zahnfreilegung
Implantatchirurgische Behandlung
Implantatsystem:
________________________________________________
O Implantatberatung
O nur Knochenaufbau
O nur Weichgewebsmanagement
O ________________________________________________
Parodontal(chirurgisch)e Behandlung
O PA-Therapie nach Ihrem Ermessen
O Chirurgische Kronenverlängerung (ARF)
O Geführte parodontale Regeneration (GTR)
O Rezessionsdeckung
O Bindegewebstransplantat im Bereich der Zahnlücke
Endodontische Behandlung
O Beratung bzgl. Durchführbarkeit einer
Wurzel(kanal)behandlung
O Diagnostik und Schmerzbehandlung
O mikroskopisch-endodontischen Behandlung (orthograd)
O
O
O
O
mikroskopisch-endodontischen Revision (orthograd)
mikrochirurgischen Wurzelspitzenresektion
Perforationsdeckung
Entfernung frakturierter Instrumente
und folgende weiterführende endodontische Maßnahmen
O Aufbau des Zahnstumpfes nach Ihrem Ermessen (exklusiv
Provisorium)
O Verschluss der Zugangskavität mit definitiver
Kompositfüllung
O Versorgung mit Glasfaserstift in Adhäsivtechnik
O Versorgung mit Titanstift in Adhäsivtechnik
O nur Präparation zur Aufnahme eines Wurzelstiftes der Größe
_________ im _________ Kanal
O Bleichen (des verfärbten Zahnes)
Andere Behandlung
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Anamnestische Angaben/ Bemerkungen:
____________________________________________________________________________________
O Bitte um vorherige telefonische Rücksprache.
Mit kollegialen Grüßen,
_________________________________
Datum, Unterschrift
Praxisstempel mit Telefon
Emmerich² und Kollegen • Praxisklinik für Zahnmedizin • Parkstraße 25 • 88212 Ravensburg
Tel. 0751 359097 0 • Fax 0751 359097 29 • www.zahnarzt-ravensburg-emmerich.de • [email protected]

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