様式第5号 - 合志市

(様式第5号)
平成28年
月
日
(あて先)合志市長
住
所
氏
名
申請者
印
○
※店舗等の場合は、
店名・法人名及び代表者名を記入
合志市災害復興商品券助成事業完了実績報告書
合 志 市 災 害 復 興 商 品 券 助 成 事 業 実 施 規 則 第 8 条 の 規 定 に よ り 、当 該 工 事 が 完
了しましたので関係書類を添えて申請します。
合志市
住宅等の所在地
工事の期間
対
象
住
宅
平成28年
月
日~平成28年
月
日
工事の内容
施工業者
住
所
住
所
名
称
名
称
連絡先
連絡先
工事の請求額
添付が
必要な
書 類
円(税込
□ 工事の明細書(工事内容が分かる明細書)
□ 工事の領収書
□ 工事後の状況が分かる写真(施工箇所毎に1~2枚程度)
写真は、A4用紙に貼付またはA4用紙に印刷してください
施工事業者
市役所確認欄
円)
市 内 事 業 者 (10%助 成 )
・
市 外 事 業 者 (5%助 成 )
不足書類
対 象 (確 定 )額
円
確認者