（様式第５号） 平成２８年 月 日 （あて先）合志市長 住 所 氏 名 申請者 印 ○ ※店舗等の場合は、 店名・法人名及び代表者名を記入 合志市災害復興商品券助成事業完了実績報告書 合 志 市 災 害 復 興 商 品 券 助 成 事 業 実 施 規 則 第 ８ 条 の 規 定 に よ り 、当 該 工 事 が 完 了しましたので関係書類を添えて申請します。 合志市 住宅等の所在地 工事の期間 対 象 住 宅 平成２８年 月 日～平成２８年 月 日 工事の内容 施工業者 住 所 住 所 名 称 名 称 連絡先 連絡先 工事の請求額 添付が 必要な 書 類 円（税込 □ 工事の明細書（工事内容が分かる明細書） □ 工事の領収書 □ 工事後の状況が分かる写真（施工箇所毎に１～２枚程度） 写真は、Ａ４用紙に貼付またはＡ４用紙に印刷してください 施工事業者 市役所確認欄 円） 市 内 事 業 者 (10%助 成 ) ・ 市 外 事 業 者 (5%助 成 ) 不足書類 対 象 (確 定 )額 円 確認者
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