特別徴収義務者法人番号
（個人事業主の場合は不要です。）
指定番号
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
平成　年　月　日
（あて先）八　戸　市　長
（特別徴収義務者）
所　在　地
名　称　㊞
地方税法第321条の５の２、八戸市市税条例第27条の８の規定による特別徴収税額の納期の特例について、
次のとおり申請いたします。
１　給与の支払いを受ける者　人
２　特例による納期
（１）６月から１１月までの月割額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・納期限　12月10日まで
（２）12月から翌年５月までの月割額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・納期限　翌年６月10日まで
◎従業員が常時１０人未満の事業所が特例の対象になります。通常の納期到来までに（7月10日までに）申請が必要です。
◎特別徴収義務者が法人の場合は法人番号を忘れずに記入してください。

特別徴収義務者所在地・名称変更届出書

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児童館入所申込書 [60KB pdfファイル]

記載例 - 鶴岡市