保育要件証明書 - りんでん認定こども園

保育要件証明書
（看護・介護・申立書）
住
氏
所
施設名
名
児童との続柄
父
母
りんでん認定こども園
①
祖父
祖母（
）
児童名
(生年月日 H
.
.
)
児童名
(生年月日 H
.
.
)
児童名
(生年月日 H
.
.
)
様
看護・介護
対象者氏名
（証明を受ける方との続柄
）
住所
対象者住所
（TEL
）
対象者の症状
看護・介護内容
要する時間
：
～
：
（週
日）
、
土曜日も必要
民生委員児童委員証明欄
上記のとおりであることを証明します。
平成
年
月
日
住所
氏名
㊞
（
地区民生委員児童委員）
② 申立書（後日必要書類をお願いすることがあります）
民生委員児童委員証明欄・本人証明欄
上記のとおりであることを証明（確約）します。
平成
年
月
日
住所
氏名
㊞
（
地区民生委員児童委員）

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