保健センター記入欄 ポイントシート 受付番号 【提出期間：平成 29 年 2 月 15 日（水） 】 交付日 / ※全て自己申告です。（実践した月日を記入してください。 ） １ ２ 「元気いきいき目標」でスタート！ 健康診断（検診） 今年受診したものが対象です。 目標： ●目標の設定 各１０ポイント 目標： 1 ポイント 目標： たとえばこんな目標です！下記以外の目標も、もちろん OK！ 食事／朝食を食べる、野菜を毎食食べる 運動／1 日○歩以上歩く、20 分以上からだを動かす、ラジオ体操をする 休養・こころ／思いっきり笑う、笑顔で過ごす、よく眠る その他／禁煙する、よく噛んで食べる、毎食後に歯みがきをする ●目標の実践（※いずれかひとつ実践で １日１ポイント） ©山 月 月 日 日 月 月 口県 日 日 月 月 日 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 月 月 日 月 日 月 日 日 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ①合計 ③合計 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ポイント 氏名 性別 男・女 〒 （市外在住の方は、勤務・通学先も記入してください） 10 代・20 代・30 代・40 代・50 代・60 代・70 代以上 電話番号 （ ） 胃がん検診 月 日 肺がん検診 月 日 大腸がん検診 月 日 乳がん検診 月 日 子宮がん検診 月 日 歯科健診 月 日 骨粗しょう症検診 月 日 肝炎ウィルス検査 月 日 職場・学校での健診 月 日 特定健診 月 日 若年者健診 月 日 後期高齢者医療健診 月 日 妊婦健診 月 日 月 日 その他（ ） ポイント ポイント 各 5 ポイント 年齢 日 ポイント 健康教室・相談や健康講演会、チャレンジデー。市（地域交流センター含む）、県、地域 づくり協議会、自治会、町内会、地域団体等主催の地域行事。ボランティア活動等。 住所 月 ②合計 ・健康づくりに関する教室やイベントへの参加 ・地域行事、ボランティア活動への参加 ３ 人間ドック - 今年度初めての申請です（□にチェックしてください） ３５ポイント 貯まったら、 各市保健センター 等で「特典カード」 と交換できます。 総合計 ①～③の合計 ポイント 応募賞品番号 ※裏面から 選んで記入 番 「元気いきいきポイント」へ参加しての感想
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