条件付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 年 月 日 北海道渡島総合振興局長 様 所 在 地 商号又は名称 , 代表者職・氏名 私（当社）は、平成２８年５月２３日付けで北海道渡島総合振興局告示第７５号により入札公告の あった、構内電話装置の賃貸借契約の一般競争入札に参加したいので、入札参加資格要件の審査を申 請します。 なお、この申請書等のすべての申出事項及び記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 契約名 構内電話装置の賃貸借契約 ２ 私は、平成２７年北海道告示第７２６号に規定する物品の賃貸借の資格を有しております。 ※名簿番号を記載してください。 地 区 登 録 番 号 ３ 私は、北海道が行う指名競争入札に関する指名を停止されておりません。 ４ 私は、暴力団関係事業者等であることによる北海道が行う競争入札への参加を除外されておりま せん。 ５ 本件入札に際しては、仕様書記載の要件及び性能を満たした別紙の機種を選定します。 ６ 添付書類 （１）調達する物品等に関し、迅速な点検及び調整の体制が整備されていることを証明する書類 （様式１により提出） （２）調達する物品等に関し、仕様書に記載の要件等を満たしていることを証明する書類 （様式２により提出） 【この申請に係る連絡先】 住 所 〒 会 社 名 担当者所属氏名 電話(FAX)番号 TEL FAX
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