久喜市基本チェックリスト (氏名： 大・昭 (住所：久喜市 電話番号 電話番号 )(電話番号： 年 月 日生) ) ●本調査の個人情報については、介護予防の目的以外では使用しません。 本日の検査結果を、今後の健康相談や介護予防教室のご案内に使わせて頂いても よろしいですか。 （ はい ・ いいえ ）
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