退 会 届 北海道医療大学看護福祉学部学会 様 このたび、北海道医療大学看護福祉学部学会を退会いたします。 平成 年 月 日 会員氏名： 連絡先住所：〒 注）・自宅住所を必ずご記入ください。 ・既納の会費は、原則として返還いたしません。 ・退会届は、事務局へ郵送または FAX で送信してください。 北海道医療大学看護福祉学部学会事務局 〒061-0293 北海道石狩郡当別町金沢 1757 MAIL: [email protected] TEL／FAX：0133－23－3489 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------[事務局記入欄] 上記の者の退会を承認致します。 会員コード 承認理事会 平成 年 月 日 事務局受付 平成 年 月 日 備考
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