平成 28 年度初級障がい者スポーツ指導員養成研修会受講申込書 （受講者用） ふりがな 氏 性 別 名 生 年 月 日 （ 昭和 ／ 平成 ） 年 月 日 男 ・ 女 年 齢 歳 勤務先等 ①学生 参加区分 （複数回答可） ／ ②教職員 ⑤スポーツ推進委員 ⑦理学療法士 ／ ／ ／ ③福祉事業所等職員 ／ ④体育協会（施設）職員 ⑥総合型地域スポーツクラブ関係者 ⑧作業療法士 ／ ⑨レクリエーション協会関係者 ⑩ その他（ ） 〒 自宅住所 E-mail： TEL FAX ・障がい者スポーツ指導教本 初級・中級 （ 持っている テキストについて （いずれかに○） 持っていない ） ・平成 28 年度版全国障害者スポーツ大会競技規則集 （ 持っている 持っていない ） ※昼食を希望される方は希望欄に○をしてください。 ※1 食 600 円（税込・お茶付） 昼食斡旋 期 日 7 月 16 日 7 月 17 日 7 月 18 日 希望欄 ☆障がい者手帳をお持ちの方のみ記入してください 等 級 種 級 車いすの使用 障がい名 【備 考】 ※受講決定通知は申込いただいた方から順次、発送いたします。 有 ・ 無
© Copyright 2024 ExpyDoc
