【2010.10改訂】 株式会社ジャックス 御中 平成 年 月 日 加盟店名 住所 印 代表者名 誓約書 下記の事項について事実と相違ないことを申告（誓約）します。 １．特定商取引法上の処分状況【法人】 過去５年間に特定商取引法に基づく処分（指示、業務停止命令）を受けていない。 ２．特定商取引法の処分状況【役員等（又は個人事業主）】 ※貴社役員等(取締役・執行役・執行役員・監査役）をご記入ください。 （１）下記役員は、過去５年間に特定商取引法に基づく処分（指示、業務停止命令）を受けていない。 （２）下記役員は、過去５年間に特定商取引法に基づく処分（指示、業務停止命令）を受けた他の法人 の役員であった事実はない。 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 生年月日 氏名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 氏名 生年月日 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 氏名 生年月日 氏名 生年月日 氏名 生年月日 氏名 生年月日 氏名 生年月日 氏名 生年月日 氏名 生年月日 氏名 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 大正 ・ 昭和 ・ 平成 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 ３.その他誓約事項 暴力団その他の反社会的勢力との関わり（取引を含む）はなく、また子会社、関連会社、役員、従業員、株主や 代理店等に暴力団その他の反社会的勢力の関係者又は関係者であったものはいません。 ※審査内容によっては加盟店契約をお受け出来ないこともあります。 尚、本誓約書については返却致しませんので予めご了解願います。
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