課長・参事 係長 係 主務者 平成 年 月 日 認定証再発行申請書 日本赤十字社大分県支部長 様 赤十字講習にかかる資格認定証の再発行を申請します。 ふりがな 氏 印 ○ 名 生年月日 住 所 電 話 性 別 男 ・ 女 〒 自宅： 携帯： □ 救急法基礎講習認定証 □ 救急法救急員認定証 発 行 資 格 □ 水上安全法救助員認定証 □ 幼児安全法支援員認定証 □ 健康生活支援講習支援員認定証 □ 紛失 発 行 理 由 年 月 日 ※必要箇所にチェックをお願いします。 □ その他（ ） ※必要箇所にチェックをお願いします。 講 習 受 講 （わかる範囲でご記入ください） 備 考 注１ 郵送での送付を希望の場合は、82 円切手を添付してください。 注２ 注３ 認定証再発行申請書の提出がない場合は再発行をいたしかねますのでご了承ください。 記入された個人情報は、この目的以外には使用いたしません。
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