PDF形式 - 獨協医科大学

平成 28 年度獨協医科大学教育セミナー演題申込用紙
申し込み日：平成 28 年
月
演題名（テーマ）
フ
筆
頭
発
表
者
リ
氏
所
属
リ
氏
連
絡
所
ナ
名
部
フ
ガ
属
部
施
設
署
ガ
ナ
名
施
設
署
先
メールアドレス
※ 原則連絡はメール
で行います。
内線番号・ PHS
希望発表形式にチェックをつけてください。
□ 口説 □ 示説 □ 口説・示説のいずれでもよい
共同研究者（抄録の記載順にご記入してください。）
所属施設
部
署
氏
名
フリガナ
記入上の注意１）確実に連絡の取れる連絡先をご記入ください。
２）共同発表者記入に用紙が不足する場合、コピーして使用してください。
３）原則メールで申し込みください。
※ 演題募集締切：平成 28 年 6 月 13 日（月）12：00
※ 提出・問合せ先：ＳＤセンター職員研修部門 E_mail： sd＠dokkyomed.ac.jp 内線： 5482
日

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