受験日に○をつけ
てください
郵便振替払込添付票兼受領証（受験料）
を全面糊付けのこと．
郵便振替払込添付票貼付欄
氏名
受験地
（受験料）
郵便振替払込添付票
2016 年度 計測制御エンジニア(アカデミック) 試験
（付属書２）
試験日
試験会場 (申請書締切)
2016 年 10 月 15 日(土)
北海道大学工学部(札幌市)
2016 年 10 月 22 日(土)
横河電機本社(武蔵野市)
2016 年 10 月 29 日(土)
名古屋大学工学部(名古屋市)
2016 年 11 月 19 日(土)
(福岡市)
※必ず受験される日に〇をつけてください。
(切取らぬこと)
（公社）計測自動制御学会
2016 年度 計測制御エンジニア(アカデミック) 受験票
受験地
受験番号
フリガナ
性
別
氏 名
男
女
生年月日
西暦
年
月
太線の枠内をご記入ください．
日生

契約金内訳