長期履修制度申請書

上智大学大学院総合人間科学研究科看護学専攻修士課程
長期履修制度申請者各位
長期履修制度を申請される方は、大学院入試要項を熟読のうえ、下記書類を期日までに
提出してください。
記
（返送期日）出願書類受付開始日より一ヶ月前までに入学センターへ問い合わせのうえ、
提出期限の指示を受けてください。
（返送書類）長期履修制度申請書
申請資格を証明する書類（在職証明など）原本
（宛
先）〒102-8554 東京都千代田区紀尾井町 7-1
上智大学入学センター大学院担当長期履修制度申込
係
以上
上智大学入学センター
大学院担当 03-3238-3517
長期履修制度申請書
（上智大学大学院総合人間科学研究科看護学専攻修士課程）
申請日：
年
月
看護学専攻への出願にあたり、以下の通り長期履修制度の適用を申請いたします。
（ふりがな）
氏名
生年月日
（西暦）
年
本人住所
電話番号
名称：
勤務先情報
住所：
電話番号：
職種：
在職状況
勤務時間：
一ヶ月の勤務日数：
添付書類：
□ 申請資格を証明する書類（在職証明書など）
月
日
日

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