記入例
宛名
○○○○○○
加入している年金に
○をつけてください
28
6
1
ｴﾄﾞｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
氏名欄の同意事項を確認の上、
押印又は署名をしてください
1234 ­ 5678 5662-0082
江戸川 太郎
男
江戸川区中央 1­4­1
ｴﾄﾞｶﾞﾜ ﾊﾅｺ
電話番号が変わった時は
S ○.○.○
このように訂正してください
該当する職業に
○を付けてください
江戸川 花子
続柄を記入して
ください
公務員の方は、
「職員区分」
「勤務先」
「勤務先での受給の有無」
をご記入ください
江戸川 一子
H ○.○.○
江戸川 二郎
H ○.○.○
子
子
子どもを養育している場合は
「有」
に○をつけてください
父母と生計を一緒にしている場合は
同一に○をつけてください
この欄に書類名が記載されている場合、
その書類とあわせてご提出ください
（空欄の場合、添付書類の提出は不要です）
請求者と配偶者の平成28年度課税証明書
（ただし、配偶者が控除対象配偶者の場合、配偶者の課税証明書は不要です。）

中城村役場 企画課 宛 ふりがな 氏 名 生年月日 昭和 平成 年 月 日 年 齢

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