履歴書（臨時職員用）
平成　年　月　日　現在
ふりがな
性別
氏　名
男　・　女
生年月日
昭和
平成
年
月 日　（満
歳）
〒
写　真
（縦4.5cm×横3.5cm）
写真は申込前3ヶ月
以内に撮影した脱帽・
上半身正面向きのも
ので本人と認識でき
るもの。
現　住　所
電　話　（　）
携帯電話（　）
連　絡　先
〒
（※現住所以外
に連絡を希望す
る場合のみ記
入。）
電　話　（　）　－
学　校　名
学部・学科（専攻）名
在　学　期　間
年　月　年　月　年　月　年　月　年　月　年　月　学
歴
勤　務　先　名
年　年　年　年　年　年　取得（見込）年月
年　月
年　月
勤務可能日数（必ずチェックすること）
□　週５日（社会保険加入）
□半年で８５日～１０８日程度（週４日程度）
□半年で６１日～８４日程度（週３日程度）
□半年で３７日～６０日程度（週２日程度）
□半年で２４日～３６日程度（週１日程度）
勤務希望曜日（複数回答可）
卒業・中退
入学
卒業・中退
入学
卒業・中退
期　間
職
歴
資格・免許等の名称
入学
月　～　年　月　～　年　月　～　年　月　～　年　月　～　年　月　～　年　月
月
月
月
月
月
放課後児童支援員の資格について
□　保育士
□　社会福祉士
□　高卒以上で２年（1,920時間）以上児童福祉
取得・見込
事業従事者
□　幼・小・中・高校の教諭となる免許取得者
□　大学にて社会福祉学等の課程単位取得者
□　大学にて社会福祉学等の課程修了卒業者
□　大学院にて社会福祉学等の課程修了卒業
者
□　外国の大学にて社会福祉学等の課程修了
卒業者
□　高卒以上で２年（1,920時間）以上放課後
児童クラブ等従事者
取得・見込
放課後児童支援員認定資格研修修了証
勤務希望ホーム（複数回答可）
□　有　□　無

履歴書

【設備課】 1

印 放課後児童支援員認定資格研修修了証・一部