（別紙様式1a） 2016 名大 MIRAI GSC 参加申込書 学校名 住所 T 〒 TEL FAX 本件担当教員 氏名 ＜メールアドレス＞ 番 号 参 加 希 望 生 徒 氏 名 ， 胴 ・ 、 （ローマ字表記） 男・女 1 ．男・女 ． ． 2 ．男・女 ． 3 ． ， 岬 ・ ‘ 特記事項 性別 ． 男・女 4 : 1 民 上記本校生徒について、国立大学法人名古屋大学が主催する 「2016 名大 MIRAI GSC」 への参加を申し込みます。 平成28年 月 日 （学校名） （代表者名） ・メール送信先 名古屋大学高等研究院 名大 MIRAI GSC 事務局 [email protected] 宛て ・参加申込み締切日 6月17日（金） 印 （別紙様式1b） 2016 名大 MIRAI GSC 参加希望理由書 ・参加希望者（本人）が入力し、 電子デ ー タを担当の先生に提出してください。 （ 一人一枚） 学校名 生年 月日 氏名 （ローマ字） 西暦 年 月 一 一 日 参 加 希 望 理 由 自然科学分野で興味関心をもっている事柄 自 一 一 ・ ， これまでに自然科学分野での研究があればその概要、 または大会等での受賞暦 一 一 一 所属する部活動名： 一 （別紙様式2a） 2016 名大 MIRAI GSC 参加申込書＜学校推薦＞ 学校名 一 〒 住所 FAX TEL 本件担当教員 氏名 ＜メールアドレス＞ 推 薦 順 位 、 護 警 I 、 性別 、 ‘ 毛 ミ 参 加 希 望 生 徒 氏 名 I （ローマ字表記） 昼 司 も 意 ・ ー ー 1 I 包 司 司 隆 ‘ ‘ ’ 男・女 ‘ ‘ I I 筆 省 書 1 推薦理由 I ’ ， 看 量 量 毛 I ー I 事 : 事 急 象 き 盆 a 義 重 . : 4 ‘ ． ． 塞 ． 象 養 老 2 ‘ 季 も 宅 も 審 務 I : ‘ ー 意 建 ． ． ． . 事 3 ‘ 男・女 理 : : ’ I I I ‘ ‘ ‘ . 男・女 1 I 考 参 : I I : 急 ． I 事 亀 ・ ， 4 ー 1 I ’ ‘ I T I I き : ‘’ 、 ‘ 男・女 司 司 島 隆 ‘ 拳 I ー き 毒 ． ‘ ． ． ミ I 雀 上記本校生徒について、国立大学法人名古屋大学が主催する 「2016 名大 MIRAI GSC」 への参加を推薦します。 平成28年 月 日 （学校名） （代表者名） ・メール送信先 名古屋大学高等研究院 名大 MIRAI GSC 事務局 [email protected] 宛て ・参加申込み締切日 6月17日（金） 印 （別紙様式2ｂ） 2016 名大 MIRAI GSC 参加希望理由書＜学校推薦＞ ・参加希望者（本人）が入力し、 電子デ ー タを担当の先生に提出してください。 （ 一人一枚） 学校名 氏名 （ローマ字） 生年 月日 年 西暦 月 参 加 希 望 理 由 自然科学分野で興味関心をもっている事柄 これまでに自然科学分野での研究があればその概要、 または大会等での受賞暦 所属する部活動名： 日
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