VINTAGE MOTOCROSS Endless Summer FAX 用 エントリー用紙 FAX ０８２３−３１−７７４７ ※ゼッケンナンバーはエントリー先着順で希望ナンバーを取得となります ２０１６年 ５月 ２２日 第一戦 希望ゼッケン 氏名 MFJ ライセンス番号 クラブ名 ( 任意 ) 生年月日 住所 〒 電話番号 本人以外の緊急連絡先 （ 様方） メールアドレス 参加クラス／年式 車種 （該当のものにチェックしてください） □ チームリレーに参加 （車種 ） □ イベント案内の郵送を希望（ホームページの内容です） ご意見ありましたら 誓約書 私は本イベントの規約及び注意事項に同意し、これを遵守するとともにイベント参加中の会場内における負傷、死亡、機器の破損等、一切の損害に対して、その相手となる人物及び主催者、 運営に携わるスタッフに対して、責任の追及、損害の賠償請求を行わないことを誓約します。 年 月 日 署名 印 ( 参加者が１８歳未満の場合 ) 保護者署名 印
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