《申込者用》様式第１号(第６条関係）川越市ひとり親家庭等学習支援事業利用申請書川越市長　あてふりがな児童扶養手当受給の有無保護者氏名〒住所 — 埼玉県川越市 □ （電話）連絡有・申請中・無有の場合は受給者番号（№　） □ （携帯) 先 □ （E-mail) 生活保護受給の有無無　・　申請中　・　有現在、塾や通信教育の利用の有無無　・　有（名称：　）現在、他の学習支援事業の利用有無無　・　有（名称：　）ふりがな性　別申込児童氏学男　・　女名校名学　年中学生年生下記についてはお子様とよく話し合った上でご記入ください。志望校夢未定の場合：私立・公立等記載目標希望する ①火曜（午後5時～7時） ⑤火曜（午後7時～9時）科目・日時英 ②金曜（午後5時～7時）数 ⑥金曜（午後7時～9時）（第１～３希望の数字を記載してください）数語 ③土曜（午前9時～11時）学 ⑦土曜（午前11時～午後1時）字記載 ④日曜（午前9時～11時） ⑧日曜（午前11時～午後1時） → そ ⑨日曜（午後1時～3時）「国語」の他 ⑩日曜（午後3時～5時）「社会・理科」第１希望第２希望第３希望備考・留意事項私及び私の児童は、川越市ひとり親家庭等学習支援事業について実施内容を理解した上で上記のとおり申し込みます。なお申請にあたり、以下３点について同意いたします。１．上記の申請について相違がないこと。２．個人情報がこの事業の実施に必要な範囲内で川越市と事業者とで共有されること。３．通学の際の安全確保に配慮し、全ての責任を負うこと。平成　年　月　日申込者（保護者）氏名㊞整理番号