指定給水装置工事事業者指定事項変更届出申請について 変更申請に必要な書類 【住所、商号、代表者等の変更時】 ① 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 （様式第１０ 第３４条関係） ② 登記簿謄本（法人の場合）・・・・・・・・・・・・・・ 原 本 ③ 定 款（法人の場合）・・・・・・・・・・・・・・ コ ピ ー ④ 住民票（個人の場合）・・・・・・・・・・・・・・・・ 原 本 ⑤ 誓約書（様式２、役員の変更時に必要） 【主任技術者の変更時】 ① 給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書 （様式第３ 第２２条関係） ② 給水装置工事主任技術者免状(新たに選任する場合)・・・ 【提出部数】 各 1 部 【変更手数料】 丌 要 〒671-1592 揖保郡太子町鵤280-1 太子町経済建設部上下水道事業所 TEL : 079-277-3241 コ ピ ー 様式第10（第34条関係） 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 太子町長 北川 嘉明 様 平成 年 月 日 届 出 者 住 所 氏名・名称 印 代表者氏名 （TEL ） 水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。 フ リ ガ ナ 氏名又は名称 住 所 フ リ ガ ナ 代表者の氏名 変更に係る事項 変 更 前 変 更 後 （備考） この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。 変更年月日 様式第11（第35条関係） 廃 止 指定給水装置工事事業者 休 止 届出書 再 開 太子町長 北川 嘉明 様 平成 年 月 日 届 出 者 住 所 氏名・名称 印 代表者氏名 （TEL ） 水道法第25条の７の規定に基づき、水道装置工事の事業の 廃 止 休 止 再 開 の届出をします。 フ 氏 リ 名 又 ガ は ナ 名 住 所 フ 代 称 リ 表 者 ガ の ナ 氏 名 廃止 休止 再開 の年月日 廃止 休止 再開 の 理 由 （備考） この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。 様式第２（第18条及び第34条関係） 誓 約 書 指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水 道法第２５条の３第１項第３号イからホまでのいずれ にも該当しない者であることを誓約します。 平 成 年 月 日 申 請 者 住 所 氏名・名称 印 代表者氏名 太子町長 北川 嘉明 様 （備考） この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。 様式第３（第22条関係） 給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書 太子町長 北川 嘉明 様 平成 年 月 日 届 出 者 住 所 氏名・名称 印 代表者氏名 （TEL ） 水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の 選任・解任 の届出をします。 給水区域で給水装置工事 の事業を行う事業所の名称 上記事業所で選任・解任する 給水装置工事主任技術者の氏名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号 選任・解任の年月日 （備考） この用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とすること。
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