施　設　入　所　申　込　書
平成　年　月　日
ふりがな
氏
明　・　大　・　昭　・　平
生年月日
名
男
・
女
年　月　日
（　才）
〒
現住所
TEL（　）　－
要介護１　・　要介護２　・　要介護３　・　要介護４　・　要介護５　・　その他（　）
介護認定
家族状況
続柄
氏
名
(
才)
住所
TEL
携帯
勤務先
(　)
＊同居の家族
及び実子等
(　)
(　)
(　)
(　)
年　金
厚生年金 (　老齢　・　障害　・　遺族)
共済年金 (　老齢　・　障害　・　遺族　)
国民年金 (　老齢　・　障害　・　老齢福祉　)
軍人恩給
かかりつけの （医療機関名）
担当ケアマネ
医療機関
（事業所）
（担当医）
現病名
既往歴
入所希望期間　1.緊急 2.　３ヶ月以内　・　６ヶ月以内　・　１年以内　3.その他：(
)　希望の部屋 多床室　・　個室　・　どちらでもかまわない
1.自宅
2.他施設（申込み　済 ・　未　）　介護老人保健施設・特別養護老人ホーム・グループホーム・その他
退所後の希望 （申込み日　年　月　日
（申込み先：　）　3.検討中
申込み理由
1.自宅　2.施設（名称：　介護老人保健施設　・　グループホーム　・　その他　）
現在の生活場所
3.病院（名称：　）
入所申込者
住　所
TEL(　)　－
氏　名
印
)　

ショートステイ

介護老人保健施設 すばる六甲 入所申込書

ケアマネ連絡先用紙（パワーポイント：662KB）