裏 面 の ﹁ 記 入 例 ︵ 手 続 き の 留 意 点 ︶ ﹂ を 参 考 に 記 入 し て く 切 だ さ り い 。 取 り 線 № 書式１− （１）証明書等発行願 日本放送協会学園高等学校長 殿 生徒番号 スクーリ ング会場 ふりがな （クラス） 名 印 ○ 前 在校生 年次 所属年次 卒業生 生 年 月 日 西暦 年 月 日（満 歳） 卒業年度 西暦 年度卒業 〒 現 住 所 電 話 番 号 電話 − − 携帯 電話 − − 「現在の姓」 「英文のための姓名のつづり」など 備 考 提出期限 使用目的 ／ 提 出 先 証明書の 種 類 郵便代金 在学証明書 ４００円 通 個人コード票再発行 ４００円 セット 卒業見込証明書 ６００円 通 卒業証明書 ５００円 通 成績見込証明書 ７００円 通 成績証明書 ７００円 通 単位修得見込証明書 ７００円 通 単位修得証明書 ７００円 通 希望 しない 速達での返信を 希望 する 速達料金 ２８０円 該当する方に○をする 速達での返信を希望する場合発行手数料に加える。 ● 手続きに必要なもの ※ 複数回必要な場合は、本紙をコピーして使用してください。 １．発行願（本紙３個の 枠内をもれなく記入したもの） ２．発行手数料（p.45のゆうちょ銀行口座に払い込んだ振替払込請求書兼受領書を貼付） ３．返信用封筒（宛名を明記した長形３号封筒。切手不要） 証明書等発行願（学園控） 生徒番号 証明書の 種 類 名 前 在学証明書 通 個人コード 票 セット 成績見込 証明書 通 成績証明書 通 卒業見込 証明書 通 卒業証明書 通 単位修得 見込証明書 通 単位修得 証明書 通 払 込 金 額 円 ＋ 速達 円 ＝ 合計 振替払込請求書兼受領書 貼付位置 円 ※ 郵便局（ゆうちょ銀行）で発行手数料を振込、受取った受領書 を貼付する。貼付のない場合、証明書の発行はできません。 ※ 記載された個人情報は、証明書発行業務および発行済証明書類管理のためにのみ使用します。 ■証明書発行手続きの留意点 ① № 書式１−（１）証明書等発行願 ①希望する証明書の「書式」をキリトリ線にそって 切り取り、必要事項を黒または青のボールペンで 記入する。 ※複数回必要な場合は、書式をコピーして使用してください。 日本放送協会学園高等学校長 殿 生徒番号 名 スクーリ ング会場 くに た ち は な こ （クラス） 国立 ふりがな ００１Ａ００００ 国立 花子 前 1962 10 本 校（１P ） 在校生 １ 印 ○ 所属年次 1 卒業生 52 生 年 月 日 西暦 年 月 日（満 歳） 卒業年度 西暦 年次 年度卒業 〒 ○○○ー○○○○ 現 住 所 ○○県○○市○○町１−2ー３ 電 話 番 号 電話 − − ○○○ ○○○ ○○○○ 携帯 電話 − − ①全てもれ 「現在の姓」 「英文のための姓名のつづり」など 備 切 り 取 り 線 考 勤 労 学 生 控 除のため 提 出 先 富 士 見 台 商 店 （ 勤務先） 証明書の 種 類 郵便代金 在学証明書 ４００円 卒業見込証明書 ６００円 成績見込証明書 ７００円 単位修得見込証明書 ７００円 12 ／10 1 通 個人コード票再発行 通 卒業証明書 希望 しない 速達での返信を なく記入して ください。 提出期限 使用目的 ４００円 セット ５００円 通 通 成績証明書 ７００円 通 単位修得証明書 ７００円 希望 する 速達料金 ②全国のゆうちょ銀行の窓口またはＡＴＭから 備え付けの払込取扱票で 「発行手数料払込金額」の合計額を振込む。 （速達で返信を希望する場合は、 発行手数料に速達料金（280円）を加える） 通 通 1 ２８０円 該当する方に○をする 速達での返信を希望する場合発行手数料に加える。 ● 手続きに必要なもの ※ 複数回必要な場合は、本紙をコピーして使用してください。 １．発行願（本紙３個の 枠内をもれなく記入したもの） ２．発行手数料（p.49のゆうちょ銀行口座に払い込んだ振替払込請求書兼受領書を貼付） ３．返信用封筒（宛名を明記した長形３号封筒。切手不要） 発行手数料 「払込金額」 を記入して ください。 証明書等発行願（学園控） 生徒番号 証明書の 種 類 ００１Ａ００００ 在学証明書 1 通 成績見込 証明書 通 名 個人コード 票 国立 花子 前 卒業見込 証明書 セット 成績証明書 単位修得 見込証明書 通 通 卒業証明書 通 単位修得 証明書 払 込 金 額 円 ＋ 速達 円 ＝ 合計 400 280 通 通 680 円 ※ 郵便局（ゆうちょ銀行）で発行手数料を振込、受取った受領書 を貼付する。貼付のない場合、証明書の発行はできません。 振替払込請求書兼受領書 貼付位置 ■振込先 【口座番号】 00170−5−727346 【加入者名】 学校法人 日本放送協会学園高等学校 【通信欄】 「生徒番号」「生徒氏名」 「証明書種類」「発行通数」を明記 【ご依頼人】 住所・氏名・電話番号 ※ 記載された個人情報は、証明書発行業務および発行済証明書類管理のためにのみ使用します。 ② 0 1 7 0 5 7 2 7 3 4 6 ￥ 6 8 0 0 0 1 7 0 5 7 2 7 3 4 6 ００１Ａ００００ 国立 花子 在学証明書 ￥4 0 0 １通 速達 ￥2 8 0 払込金額 学校法人日本放送協会 学園高等学校 ※振込みの際に、別途手数料がかかります。 振込手数料は各自ご負担いただきます。 予めご了承ください。 ￥ 6 8 0 ○○○ ○○○○ ○○県○○市○○町１−2ー３ 国立 花子 国立 花子 042 573 ②「生徒番号」「生 徒氏名」 「証明書種 類」「発行通数」を 必ずご記入ください。 8111 ③郵便局で受け取った「振替払込請求書兼受領証」 を「発行願」の所定の場所に貼る。 ④返信用封筒として、長形３号の封筒を用意し 住所、氏名を記入する。 ③ № 書式１−（１）証明書等発行願 日本放送協会学園高等学校長 殿 生徒番号 名 スクーリ ング会場 くに た ち は な こ （クラス） 国立 ふりがな ００１Ａ００００ 国立 花子 前 1962 10 本 校（１P ） 在校生 １ 印 ○ 所属年次 1 卒業生 52 生 年 月 日 西暦 年 月 日（満 歳） 卒業年度 西暦 現 住 所 ○○県○○市○○町１−2ー３ 電 話 番 号 電話 − − ○○○ ○○○ ○○○○ 携帯 電話 − − 「現在の姓」 「英文のための姓名のつづり」など 備 考 使用目的 提 出 先 証明書の 種 類 12 ／10 富 士 見 台 商 店 （勤務先） ４００円 卒業見込証明書 ６００円 成績見込証明書 ７００円 単位修得見込証明書 ７００円 1 通 個人コード票再発行 通 卒業証明書 希望 しない 速達での返信を ４００円 セット ５００円 通 通 成績証明書 ７００円 通 単位修得証明書 ７００円 希望 する 速達料金 ２８０円 通 通 東 京 国 都 立 国 立 市 花 ○ 子○ ○ ○ ④住所、氏名明記 切手不要 ○ ― 郵便代金 提出期限 勤 労 学 生 控 除のため 在学証明書 まゆ たう はち Ａょ Ｔ銀 Ｍ行 での 払窓 込口 ― 切 り 取 り 線 186−○○○○ 年次 年度卒業 〒 ○○○ー○○○○ 1 ○ 該当する方に○をする 速達での返信を希望する場合発行手数料に加える。 ● 手続きに必要なもの ※ 複数回必要な場合は、本紙をコピーして使用してください。 １．発行願（本紙３個の 枠内をもれなく記入したもの） ２．発行手数料（p.49のゆうちょ銀行口座に払い込んだ振替払込請求書兼受領書を貼付） ３．返信用封筒（宛名を明記した長形３号封筒。切手不要） 証明書等発行願（学園控） 生徒番号 証明書の 種 類 ００１Ａ００００ 在学証明書 成績見込 証明書 1 名 国立 花子 前 通 個人コード 票 セット 通 成績証明書 通 卒業見込 証明書 通 卒業証明書 単位修得 見込証明書 通 単位修得 証明書 払 込 金 額 円 ＋ 速達 円 ＝ 合計 400 280 680 通 通 円 ※ 郵便局（ゆうちょ銀行）で発行手数料を振込、受取った受領書 を貼付する。貼付のない場合、証明書の発行はできません。 振替払込請求書兼受領書 貼付位置 ※ 記載された個人情報は、証明書発行業務および発行済証明書類管理のためにのみ使用します。 0 0 1 7 0 5 ③この部分に受領書 の上端を合わせて 貼ってください。 7 2 7 3 4 6 学校法人日 本 放 送 協 会 学園高等学 校 ￥ 6 8 0 国立 花子 ＡＴＭ利用の場合 は「ご利用明細票」 を貼付してください。 この欄はゆうちょ銀行で記入されます。 ⑤「発行願（振替払込請求書兼受領証）」 と「返信用封筒」を封筒に入れ、 下記のあて先まで送る。 ■あて先 〒186−8001 東京都国立市富士見台２−36−２ ＮＨＫ学園高等学校 学務 証明書係
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