第 26 回骨盤外科機能温存研究会 The 26 t h An nua l Meet i ng of S ociet y for Pe lvic S u rger y a nd Fu nct ion Pre s er va t ion 機能をのこし、 やさしく治す プログラム・抄録集 会 期 〉 〉 2016. 5. 28［土］ 会 場 〉 〉 東京女子医科大学 弥生記念講堂 会 長 〉 〉 松井 英雄 東京女子医科大学産婦人科学講座 教授 ご 挨 拶 第26回骨盤外科機能温存研究会 会長 松井 英雄 東京女子医科大学産婦人科教授 講座主任 この度、第26回骨盤外科機能温存研究会をお世話させていただくことになりました東京女子医科大学 産婦人科教授・講座主任の松井英雄でございます。伝統ある本研究会の学術集会を担当させていただく ことは私個人にとりましても、また女子医科大学産婦人科学講座にとりましても大変光栄なことと思っ ております。 本会は骨盤内臓器の手術、機能温存および再建を研究課題として平成3年に第一回研究会が開催さ れ、主として外科、泌尿器科、婦人科の先生が診療科の垣根を越えて多数参加されています。産婦人科 では第4回研究会を長崎大学山辺徹教授、第7回を北海道大学藤本征一郎教授、第10回を防衛医科大学永 田一郎教授、第14回を順天堂大学木下勝之教授、第18回を深澤一雄教授、第22回を落合和徳教授が担当 されております。 産婦人科における「機能温存」では子宮頸がん広汎子宮全摘術における排尿機能障害に対する骨盤神 経温存手術、先天性膣欠損やPOPに対する様々な手術術式など、患者にとってベストな手術術式、治療 法を悩んでしまうことも多々あります。今回の研究会では「機能をのこし、やさしく治す」をメインテ ーマとし、「他診療科に伝えたい骨盤外科手術におけるエッセンス」という題名で辻中病院柏の葉骨盤 臓器脱センター 赤木一成先生、鳥取大学泌尿器科 森實修一先生、千葉大学産婦人科 錦見恭子先生より シンポジウムを企画しております。また特別講演には防衛医科大学校名誉教授 永田一郎先生に「婦人科 手術五十年－まぼろしの靭帯・筋膜と機能温存を求めて－」をお願いしております。ランチョンセミナ ーには東京女子医科大学東医療センター泌尿器科 巴ひかる先生に「尿失禁と骨盤臓器脱治療の最近の知 見」を予定しております。より一層の魅力ある研究会にすべく活発な討論を期待しております。 学会終了後は5月の末、梅雨入り前の東京を是非楽しんでいただければ幸いです。皆様の研究会ご参加 を、スタッフ一同心よりお待ち申し上げます。 2016年５月吉日 第26回骨盤外科機能温存研究会 会長 松井 英雄 東京女子医科大学産婦人科教授 講座主任 − 1 − 第26回骨盤外科機能温存研究会 会 長：松井英雄 東京女子医科大学産婦人科学講座 教授 事 務 局：石谷 健 東京女子医科大学産婦人科学講座 〒162-8666 東京都新宿区河田町8-1 TEL：03-3353-8111 FAX：03-5269-7350 E-mail：[email protected] 会 期：2016年5月28日（土） 会 場：東京女子医科大学 弥生記念講堂 〒162-8666 東京都新宿区河田町8-1 TEL：03-3353-8111 参 加 費：5000円 幹 事 会：5月28日（土）9：00～9：20 東京女子医科大学 臨床講堂１ 世話人会：5月28日（土）9：25～9：55 東京女子医科大学 臨床講堂１ 懇 親 会：5月28日（土） 15：30～17：30 場 所：東京女子医科大学・佐藤記念館 − 2 − 会場交通アクセス 駅 田 松河 若 戸線 大久保通り 大江 都営 牛込柳町 駅 研究会会場 東京女子医科大学 【弥生記念講堂】 韓国学校 女子 コインパーキング 医大 外 苑 東 通 り 通り 余丁 町通 り ローソン セブン イレブン り 靖国通 曙橋駅 都営新 宿線 交通案内 東京女子医科大学 弥生記念講堂 〒162-8666 東京都新宿区河田町8-1 ▶電車でアクセス 都営大江戸線の場合 １ 若松河田駅下車 河田口より徒歩５分 ２ 牛込柳町駅下車 西口より徒歩５分 都営新宿線の場合 曙橋駅下車 Ａ２出口より徒歩８分 ▶ バスでアクセス １～４の方法があります。 １ 宿74系統 新宿駅西口 ≫ 東京女子医大前 ２ 宿75系統 新宿駅西口 ≫ 東京女子医大前 ≪ 四ッ谷駅 ＜ 三宅坂 ３ 早81系統 馬場下町（東西線早稲田駅前） ≫ 東京女子医大前 ≪ 四谷三丁目駅 ＜ 渋谷駅 ４ 高71系統 高田馬場駅前 ≫ 東京女子医大前 ≪ 市ヶ谷駅 ＜ 九段下 − 3 − 会場配置図 東京女子医科大学 弥生記念講堂 【1階】 中央校舎 懇親会 （佐藤記念館） 吹抜 池 控室 中 央 通 路 車路 医 療 機 器 展 示 弥生記念講堂 PC受付 車寄せ エントランス ホール 控室 総合受付 【地下1階】 臨床講堂1 光庭 臨床講堂2 大会本部 控 室 ホワイエ 9：00∼9：20 幹事会 9：25∼9：55 世話人会 − 4 − 参加者へのご案内 １. 総合受付は、東京女子医科大学 弥生記念講堂１階ロビーにて行います。 受付時間：５月 28日（土）9：00～ ２. 参加費 5,000円を受付にてお支払いのうえ、参加証をお受け取りになり、ご所属・氏名を記入の上 着用してください。 ３. プログラム・抄録集 ご希望される方は一部 1,000円にて受付で販売しています。 ４. ランチョンセミナー ランチョンセミナー会場前にて昼食をお配りします。会場内でお召し上がりください。 ５. 懇親会 研究会終了後15時30分より、東京女子医科大学・佐藤記念館において懇親会を用意しております。 会費は無料です。多くの先生方のご参加をお待ちしています。 座長・司会へのご案内 担当セッション開始30分前までに「受付」へお越しの上、ご到着の旨もお伝えください。 受付後、開始10分前に会場前方の「次座長席」にご着席ください。 担当セッションは所定の発表時間を厳守・徹底してください。 演者へのご案内 １. 発表時間 一般演題：１題10分（発表 7 分、質疑、討論3分） ２. 受 付 PC受付は1階弥生記念講堂前ロビーに設置します。 当日、発表の30分前までに、USBメモリをご持参のうえ、PC受付をお願いいたします。 PC受付 9：00～14：00 ３. 発表形式 《メディアを持参される場合》 持ち込まれる USBメモリには、当日発表されるデータ（完成版）以外のデータを入れないように してください。 こちらで準備できる PCは Window 7、アプリケーションは PowerPoint2010・2013です。 （MacはPC持ち込みの場合のみ対応可能です。ACアダプター、D-Sub15ピンの接続ケーブルをご持 参下さい。また、スクリーンセーバー、パスワード、省電力設定は事前に解除してください。 ） 念のため、当日の発表データ（バックアップ用USBメモリー、CD-ROM）をご持参ください。 − 5 − 抄録作成について 『外科系連合会学会誌』掲載用抄録の作成をお願いいたします。200字以内でまとめていただき、当日持 参か郵送（CD-R、または USBメモリに保存された電子データにて）、もしくはメール添付にて提出をお 願いいたします。 提出締切：平成28年6月30日（木） 提 出 先： 第26回骨盤外科機能温存研究会事務局 東京女子医科大学産婦人科学講座 松井英雄 〒162-8666 東京都新宿区河田町8-1 TEL：03-3353-8111 FAX：03-5269-7350 E-mail：[email protected] − 6 − スケジュール 弥生記念講堂１階 臨床講堂１ 8：00 9：00 9：00-9：20 幹事会 9：25-9：55 世話人会 10：00 10：00-10：05 開会の辞 10：05 - 11：00 シンポジウム 「他診療科に伝えたい骨盤外科手術におけるエッセンス」 11：00 11：00 - 11：50 一般演題第１群「直腸癌・骨盤臓器脱」 10分×5演題 12：00 13：00 12：00 - 13：00 ランチョンセミナー 「尿失禁と骨盤臓器脱治療の最近の知見」 （共催：大鵬薬品工業株式会社） 14：00 13：10 - 14：10 特別講演 「婦人科手術五十年−まぼろしの靭帯・筋膜と機能温存を求めて−（付） 周術期におけるエストリオール製剤の役割」 （共催：持田製薬株式会社） 15：00 14：20 - 15：20 一般演題第２群「前立腺・排便機能」 10分×6演題 15：20-15：25 開会の辞 16：00 15：30-17：30 懇 親 会 17：00 佐藤記念館 17：30 − 7 − プログラム 5月28日（土） ＜弥生記念講堂＞ 開会の辞 10：00～10：05 シンポジウム 10：05～11：00 他診療科に伝えたい骨盤外科手術におけるエッセンス 座長 勝又 健次 （東京医科大学消化器・小児外科学分野） 古山 将康 （大阪市立大学大学院医学研究科 女性生涯医学講座） S1 大腸肛門科専門病院における骨盤臓器脱診療 赤木一成、浜畑幸弘（辻仲病院柏の葉 大腸肛門外科） S2 泌尿器科における骨盤外科手術～前立腺全摘除術を中心に～ 森實修一、本田正史、武中 篤（鳥取大学医学部器官制御外科学講座腎泌尿器学分野） S3 骨盤壁に固着した腫瘍を摘出する方法−超広汎子宮全摘術の応用 錦見 恭子、楯 真一、松岡 歩、生水 真紀夫（千葉大学医学部附属病院婦人科） 一般演題第1群「直腸癌・骨盤臓器脱」 11：00～11：50 座長 古谷 健一 （防衛医科大学校 産婦人科） 清水 智治 （滋賀医科大学 消化器外科） 1 直腸癌術後の側方領域の再発巣に対して腹膜外経路アプローチにより切除した5例 石崎哲央1）、勝又健次1）、和田貴宏1）、松土尊映1）、榎本正統1）、河北英明2）、土田明彦1） 東京医科大学 消化器・小児外科1）、厚生中央病院外科2） 2 直腸癌に対する骨盤内側方リンパ節郭清の3Dシミュレーション 清松知充、室野浩司、大谷研介、安田幸嗣、西川武司、田中敏明、畑 啓介、 川合一茂、野澤宏彰、石原聡一郎、渡邉聡明 東京大学腫瘍外科 3 右側結腸と直腸あるいは肛門管で再建を行った広範囲の大腸切除症例に関する検討 桑原 寛、和田貴弘、松土尊映、榎本正統、石崎哲央、勝又健次、土田明彦 東京医科大学 消化器外科・小児外科学講座 − 8 − 4 Profit型TVM術後の排尿機能について 岡嶋祐子、黒田香織、岡山佳子、山縣麻衣、林 若希、田淵彩里、坂崎仁美 国立病院機構千葉医療センター 5 当院における75歳以上の骨盤臓器脱手術症例の解析 岡垣竜吾、仲神宏子、佐藤加寿子、木村真智子、永田一郎、石原 理 埼玉医科大学病院産婦人科・女性骨盤底医学センター 休 憩 11：50～12：00 ランチョンセミナー 12：00～13：00（共催：大鵬薬品工業株式会社） 座長 小内 友紀子 （東京女子医科大学泌尿器科学） 「尿失禁と骨盤臓器脱治療の最近の知見」 巴 ひかる 東京女子医科大学東医療センター 骨盤底機能再建診療部／泌尿器科 特別講演 13：10～14：10（共催：持田製薬株式会社） 座長 松井 英雄 （東京女子医科大学医学部産婦人科学講座） 「婦人科手術五十年－まぼろしの靭帯・筋膜と機能温存を求めて－（付）周術期 におけるエストリオール製剤の役割」 永田 一郎 防衛医科大学校名誉教授、埼玉医科大学産婦人科 一般演題第2群「前立腺・排便機能」 14：20～15：20 座長 武中 篤 （鳥取大学医学部器官制御外科学講座腎泌尿器学分野） 齋藤 典男 （国立がん研究センター東病院 大腸外科（大腸骨盤外科） ） 1 ロボット支援前立腺全摘除術後下部尿路症状に対するPDE5阻害剤tadalafilの効果 本田正史、清水龍太郎、寺岡祥吾、木村有佑、弓岡徹也、山口徳也、川本文弥、 岩本秀人、眞砂俊彦、森實修一、引田克弥、武中 篤 鳥取大学 医学部器官制御外科学講座腎泌尿器学分野 2 術前の尿道線維化および炎症所見がロボット支援根治的前立腺全摘術後の 短期尿禁制に及ぼす影響 日向信之、桃園宏之、板東由加里、原 琢人、今井聡士、宮崎 彰、寺川智章、 古川順也、原田健一、中野雄造、藤澤正人 神戸大学大学院医学研究科 腎泌尿器科学分野 − 9 − 3 ハイリスク前立腺癌に対するネオアジュバントADT+low dose estramustine後 のロボット支援前立腺全摘除術とミニマム創前立腺全摘除術の比較検討− propensity score-matched analysis 今井 篤、畠山真吾、米山高弘、橋本安弘、古家琢也、大山 力 弘前大学大学院医学研究科泌尿器科学講座 4 術前化学放射線療法施行、進行下部直腸癌における排便機能 別府直仁、北村 優、光藤 傑、赤塚昌子、竹中雄也、一瀬規子、中島隆善、 友松宗史、小野朋二郎、吉江秀範、生田真一、張宇 浩、木村文彦、相原 司、 柳 秀憲、山中若樹 明和病院 外科 5 術前化学療法後に機能温存手術を施行した直腸癌局所再発の１例 園田寛道、清水智治、三宅 亨、植木智之、貝田佐知子、飯田洋也、赤堀浩也、 山口 剛、仲成 幸、谷 眞至 滋賀医科大学消化器外科 6 ロイコメチレンブルーを用いた術中神経染色の試み 甲田貴丸、船橋公彦、小池淳一、栗原聰元、塩川洋之、牛込光則、金子奉暁、 鈴木孝之、島田英昭、金子弘真 東邦大学医療センター大森病院消化器外科 閉会の辞 15：20～15：25 懇 親 会 15：30～17：30 ＜佐藤記念館＞ − 10 − 第26回骨盤外科機能温存研究会 抄 録 特別講演 「婦人科手術五十年 －まぼろしの靭帯・筋膜と機能温存を求めて－ －（付）周術期におけるエストリオール製剤の役割－」 永田 一郎 防衛医科大学校名誉教授、埼玉医科大学産婦人科客員教授 婦人科手術で追い求めてきた骨盤内の靭帯や筋膜について、演者が50年間惑わされてきた謎の部分を とりあげた。 １．広汎子宮全摘術（RH）と基靭帯 演者は1961年、大学の産婦人科に入局したが、当時、子宮頸癌に対するRHは医局員の憧れであっ た。大学の手法は骨盤リンパ節郭清に次いで膀胱側腔、直腸側腔を展開して基靭を浮彫にして切断し、 後部支帯、前部支帯を処理する手順であった。先輩達が基靭帯処理に苦労しているのを横目に演者は基 礎研究のため生化学教室に赴き2年間滞在した。その間に出あった解剖学の先輩から基靭帯という組織 は解剖学の書にはないといわれ、戸惑いと興味を覚えた。RHを手掛けるようになった1969年、京都大 学に西村敏雄教授のRHを見学した。同教授は基靭帯処理の前に後部支帯（仙骨子宮靭帯）の処理をし たが、この手順によって広大な直腸側腔が開き、基靭帯がぐっと浅い視野に現れた。手順の違いで視野 の展開がまるで変わることに、これが岡林原法かと感激を覚えた。近年RHも腹腔鏡手術となり、拡大 された視野で種々な新しい構造や手法の発見が期待される。基靭帯も時々に姿を変えていくであろう。 ２．広汎子宮全摘術（RH）と膀胱子宮靭帯後層 RHの考案者Ernst Wertheimの手法では膀胱子宮靭帯の前層だけを切断し、後層と基靭帯を同時に切 断する。岡林法では前層と後層を切断することにより基靭帯をより骨盤壁近くで切除できる。米国には 岡林式の要である後層の分離切断を理解しない術者が多い。後層を切断すると排尿障害が必発するがそ の程度はさまざまである。後層内の神経分布は個体差が大きく、その処理法にも謎が多い。 ３．骨盤臓器脱（POP）と基靭帯 基靭帯で子宮や腟上端を挙上する手法が長い間標準術式とされた。しかし、正体不明の基靭帯にたよ る手法にはその効果にも疑問を感じていた。POPの手術法もめまぐるしく変わった。 ４．直腸腟靭帯とPOPにおける腟・仙棘靭帯固定術（SSLS） 経腟的にSSLSを行う場合、従来は直腸腟靭帯を穿破して直腸側腔に入って仙棘靭帯に達していたが、 TVMを経験すると直腸腟靭帯に遭遇することなく達しうることがわかった。直腸腟靭帯にも不思議が ある。 ５．POP手術を重ねると仙骨子宮靭帯、恥骨頸部筋膜、直腸腟筋膜の存在も疑わしくなる。そのような 折、必然のように現れたのが経腟メッシュ法（TVM）である。 以上の疑問点について手術の動画を交えて述べてみたい。 − 12 − シンポジウム S1 大腸肛門科専門病院における骨盤臓器脱診療 赤木一成、浜畑幸弘 辻仲病院柏の葉 大腸肛門外科 当院は大腸肛門科の専門病院であり、長年にわたって数多くの直腸脱および直腸瘤の手術を行ってき た。「直腸脱を有する患者は高率で骨盤臓器脱（性器脱）を伴っていたこと」「直腸瘤は経肛門的手術 だけでは限界があったこと」などの理由から、2010年より経腟的手術を本格的に手がけるようになっ た。現在では大腸肛門外科・婦人科・泌尿器科の３科合同で、「骨盤底領域のあらゆる良性疾患に対応 する専門病院」としてこの領域に取り組んでいる。当院で行われている直腸脱、直腸瘤、骨盤臓器脱の 外科治療における現状を示す。 （１）直腸脱 年間約100例の直腸脱手術を行っており、比率は約7割が経肛門的手術（Delorme法、三輪-Gant法） 、約3 割が経腹的手術（腹腔鏡下直腸固定術）となっている。人手不足や手術室処理能力などの事情から、経 肛門的手術が多数派となっているのが現状である。 （２）直腸瘤 経肛門的修復術、後膣壁形成術（native tissue repair） 、TVM手術の３種類の術式を使い分けている。 主訴（後膣壁膨隆か排便困難か） 、年齢（性活動年齢か否か） 、合併疾患（膀胱瘤や肛門疾患など）等の 要素を考慮して術式を選択している。 （３）骨盤臓器脱 骨盤臓器脱診療に本格的に取り組んだところ、潜在需要を掘り起こす形となり、今では骨盤臓器脱の手 術件数が直腸脱を凌駕するに至った。現在年間200例弱の手術(TVM手術、native tissue repair)を行って いる。 （４）直腸脱と骨盤臓器脱の合併例 直腸脱に対しDelorme法または三輪-Gant法を、骨盤臓器脱にTVM手術を行う方針としている。初期に は両者の手術を二期的に行っていたが、現在では同時に行えるようになっている。 − 13 − シンポジウム S2 泌尿器科における骨盤外科手術～前立腺全摘除術を中心に～ 森實修一、本田正史、武中 篤 鳥取大学医学部 器官制御外科学講座 腎泌尿器学分野 泌尿器科領域における骨盤外科手術の代表として、近年では手術用ロボットを用いた根治的前立腺全 摘除術が本邦でも広く普及している。前立腺は直腸と共に骨盤内に存在し、直腸前立腺中隔とも称され るDenonvilliers筋膜（DVF）で隔てられている。DVFは前立腺・精嚢の後外側領域では腹側、外側、背 側へ向かって放散しながら消失するとされるが、勃起機能温存を意図した前立腺手術時に注意すべき神 経ネットワークは、主にこの前立腺・精嚢の後外側領域を中心に存在していると考えられている。さら に、この骨盤神経叢からの神経ネットワークを手術中に視認することはロボットの拡大明視野を用いて も困難であり、手術の際には温存すべき神経ネットワークの走行をイメージすることが重要となる。 当科におけるロボット支援根治的前立腺全摘除術では、前立腺癌の局在や悪性度に応じて、神経温存 術式をIntrafascial dissection、Interfascial dissection、Extrafascial dissection、Wide dissectionの4段 階に設定して、癌の根治性と機能温存を目指して症例毎に左右の温存術式を決定している。神経温存 術式は前立腺後面の展開から始まるが、特にDVFを意識した剥離層の選択が大切となる。Intrafascial dissectionでは前立腺後面でDVFを前立腺被膜から剥離する層、Interfascial dissectionではDVF側の膜 構造を前立腺被膜に一部付着させた層、Extrafascial dissectionでは直腸周囲脂肪を一部前立腺に付着さ せた層、Wide dissectionではDVFを前立腺側に付着させたまま直腸筋層を露出する層を心がけている。 泌尿器科におけるDVFの考え方と実際の手術動画を供覧し、外科の先生方のご意見を仰ぎたい。 − 14 − シンポジウム S3 骨盤壁に固着した腫瘍を摘出する方法−超広汎子宮全摘術の応用 錦見恭子、楯 真一、松岡 歩、生水真紀夫 千葉大学医学部附属病院婦人科 卵巣がんは、後腹膜腔で発育して内腸骨血管系を巻き込み、骨盤側壁まで進展することがある。卵巣 がんの最大の予後因子は手術による完全切除であるため、そのような腫瘍を骨盤側壁から剥離し内腸骨 血管を含めて摘出する手技が必要となる。1941年に京都大学の三林隆吉教授が発表した超広汎子宮全摘 術は、子宮頸癌が側方に進展して骨盤壁まで達する症例に対して、内腸骨血管系とともに腫瘍を完全に 摘出する方法である。子宮頸癌に放射線化学療法が主流となっている現在は、超広汎子宮全摘術を行う ことはほぼないが、その手技は卵巣がんに応用できる。超広汎子宮全摘術の内腸骨血管摘出方法は以下 の3つの操作にわかれている。第1操作：閉鎖動静脈を閉鎖口付近で結紮、第2操作：内腸骨動静脈幹を 上殿動静脈分岐部より末梢で結紮、第3操作：梨状筋下孔付近で内陰・下殿動静脈を結紮する。この操 作を行うためには、内腸骨血管系を骨盤側壁から外して、内側によせる操作が必要となる。腸腰筋の内 側・外腸骨動静脈の外側を入口とし、背側に進め、閉鎖神経の背側で骨盤壁と交通する細い血管を切離 すると、仙骨神経叢の束が見えてくるので、そのすぐ内側を背側にむかって展開していく。仙骨神経叢 が露出され梨状筋・肛門挙筋まで見えれば、腫瘍と内腸骨血管系は骨盤側壁から外れて上記の操作が可 能となる。内腸骨静脈系は損傷すると大量出血となるので慎重な操作が必要である。元々の超広汎子宮 全摘術の操作順序は第1→2→3操作であるが、第2操作で内腸骨静脈本幹を結紮すると、その末梢の内 陰・下殿静脈がうっ血して第3操作の際に結紮糸が滑脱し出血コントロールが難しくなることがある。 そこで第1→3→2操作の順序にして、内腸骨静脈を末梢から結紮するようにしたところ、大量出血が回 避できるようになった。この手技は、婦人科がんだけでなく、他科の骨盤内腫瘍の完全摘出にも応用で きると考えられる。 − 15 − 一般演題 第1群「直腸癌・骨盤臓器脱」 1 直腸癌術後の側方領域の再発巣に対して腹膜外経路アプローチにより 切除した5例 石崎哲央1）、勝又健次1）、和田貴宏1）、松土尊映1）、榎本正統1）、河北英明2）、土田明彦1） 東京医科大学 消化器・小児外科1）、厚生中央病院外科2） 背景：直腸癌術後の再発形式として側方領域が注目されており, 再発巣に対するサルベージ手術として 開腹アプローチや腹腔鏡アプローチが試みられている. しかし, 再発巣に対する手術は手術侵襲が大きく 患者に過大な負担を強いることや, 高度な鏡視下技術が必要とされるなど課題が残る. 今回, われわれは 直腸癌術後の側方領域再発巣に対して直視下で視野の良い腹膜外経路にて切除した5例を経験したので 報告する. 症例：年齢は71歳（60-80歳） , 男女比3：2, 初回の術式は LAR 3例, ISR 2例. 病期はstage（I 1例, II 1例, IIIa 1例, IIIb 2例） , 初回手術から再発までの期間は8ヶ月（4-18ヶ月）だった. 再発病巣はすべて片側で 263P 1例, 263D 1例, 283 3例だった. 手術：再発側の腹直筋外縁に沿って頭尾側方向に約15cmの皮膚切開を加える. 外腹斜筋, 内腹斜筋, 腹横 筋を切開し腹膜に到達する. 開腹することなく腹膜外経路で外腸骨動静脈を同定する. 次に, これを指標 に内腸骨動静脈を同定すると側方領域のオリエンテーションが得られ標的病巣を直視下にとらえること ができる. LN263は骨盤神経叢、膀胱下腹筋膜で囲まれた領域で上膀胱動脈を境にLN263PとLN263Dと した. LN283は腸腰筋, 膀胱下腹筋膜, 梨状筋に囲まれた領域として標的病巣を切除した. 成績：手術時間 323分（227-541分）, 出血 1030g（242-1836g）, 郭清リンパ節個数 8個（5-17個）, 退院まで 術後15日（11-27日）だった. 術後出血と間質性肺炎を1例に認めた. 自己導尿（Grade2）を要する排尿障 害は認めなかった. 観察期間は399日 (101-1519日）, 4例生存(3-50ヶ月）, 1例は骨転移で術後4ヶ月で癌死し た. 病理結果：すべての症例で標的病巣は根治切除可能だった。4例はリンパ節転移、1例は粘液腺癌だった. 結語： 腹膜外経路によるアプローチは良好な視野で手術が可能であり側方領域の再発巣に対して有用な 選択肢と考えられた. − 16 − 一般演題 第1群「直腸癌・骨盤臓器脱」 2 直腸癌に対する骨盤内側方リンパ節郭清の3Dシミュレーション 清松知充、室野浩司、大谷研介、安田幸嗣、西川武司、田中敏明、畑 啓介、川合一茂、 野澤宏彰、石原聡一郎、渡邉聡明 東京大学腫瘍外科 【背景】直腸癌における骨盤内の側方リンパ節郭清は技術的な難易度が高く、いかに神経温存による機 能維持を図りつつ安全で有効な郭清を行うかが問題となる。一方でCT機器の発達により多くの外科領 域において３Dシミュレーションが活用されている。 【目的】術前CTの術前シミュレーションにてどこ まで側方郭清に必要な解剖を描出しうるかを明らかにする。 【方法】術前に施行したMDCTの動脈相お よび門脈相のDICOMデータから画像処理ソフトウェアであるOsiriXを用いて骨盤解剖の３D画像を作成 し、術前のシミュレーションを行った。 【結果】骨盤内側方リンパ節領域の境界は、大腰筋、腸骨筋、内 閉鎖筋などが外側縁を規定し、梨状筋および尾骨筋といった仙骨および臀部を支持する筋群が尾側を規 定している。また郭清域の背側境界の重要なメルクマールとしては神経構造である腰仙骨神経幹が存在 している。そしてS2～S4骨盤内臓神経は下腹神経とともに骨盤神経叢を形成して内腸骨リンパ節領域の 内側の境界を規定している。このように囲われた側方郭清領域を横断するように閉鎖神経が貫く。これ らの解剖学的構造はanomalyも少なく、個体差のある骨盤神経叢を除けばCTのDICOMデータからROI( 関心領域)を抽出して3Dのvolume rendering法の画像に載せることで多くの症例で個別に可視化するこ とができた。この中を内腸骨動脈が複雑に分岐して走行しており、膀胱、精嚢、前立腺、子宮への動脈 枝および中直腸動脈が分岐する。様々なanomalyがありこれらを事前に把握することが安全な血管処理 のためには重要であった。 【結語】側方リンパ節郭 清における術前3D画像シミュレーションは多くの骨盤内の解剖学的な構造を可視化することが可能であ った。解剖について術者以外の助手の理解も進み、研修医や学生への教育にも有用であると考える。 − 17 − 一般演題 第1群「直腸癌・骨盤臓器脱」 3 右側結腸と直腸あるいは肛門管で再建を行った広範囲の大腸切除症例 に関する検討 桑原 寛、和田貴弘、松土尊映、榎本正統、石崎哲央、勝又健次、土田明彦 東京医科大学 消化器外科・小児外科学講座 広範囲に病変を有する疾患の大腸切除術では、温存できる腸管が限定され再建方法に苦慮することがあ る。 排便機能の温存のために可及的な腸管温存を試みるものの、口側の腸管長によっては全結腸切除が必要 となり術後に高度な排便障害を生じることもある。 今回我々は広範囲の大腸切除術の際に、機能温存を目的として、右側結腸と直腸あるいは肛門管を吻合 することで再建を行った症例について検討した。 2000年から2016年までに手術を施行した症例は6例であった。 原疾患は重複癌が4例、家族性大腸線種症が1例、慢性特発性大腸犠牲腸閉塞が1例であった。 口側の再建腸管は上行結腸が5例、横行結腸が1例、肛門側は直腸が3例、肛門管が3例であった。 一時的人工肛門を造設した症例のうち2例が未閉鎖で、その理由は1例が本人拒否、1例が吻合部狭窄で あった。 口側腸管長が十分でない場合には、回盲部を回結腸動静脈を中心に時計方向に回転させることで肛門側 腸管と吻合が可能となる場合がある。 必ずしも全例において満足できる機能温存は得られていないものの、回腸（嚢）と直腸あるいは肛門管 吻合に比べ、腸管長確保、回盲弁の温存において優位となる可能性がある。 当施設における実際の手術手技について腹腔鏡手術を行った症例の動画を含め供覧する。 − 18 − 一般演題 第1群「直腸癌・骨盤臓器脱」 4 Profit型TVM術後の排尿機能について 岡嶋祐子、黒田香織、岡山佳子、山縣麻衣、林 若希、田淵彩里、坂崎仁美 国立病院機構千葉医療センター 2004年にフランスで確立され、2005年に竹山らによって我が国に紹介されたTVM手術は、欧米のよう なキット化されたメッシュは導入されず、25㎠のメッシュをProliftTMというキット製品をもとにした 型紙から手術毎に切り抜いて使用していた。日本で最初に広まったTVM手術の多くはProlift型TVMで ある。当科では2007年にTVM手術を導入し、2012年12月までに218例のProlift型TVM手術を行った。こ の間に術後の尿失禁の発生がTVM手術以前の骨盤臓器脱手術（自験例約1%）に比較して高い印象があ り、今回術後３年以上の長期経過した症例で検討を行った。術後腹圧性尿失禁発症し、TOT手術を施行 したのは17例（7.8%）, 切迫性尿失禁で抗コリン剤等の治療を受けた症例は18例（8.3%）であった。尿失禁はあるが、治療の希 望がない軽症例が48例（22.0%）であった。一方、尿失禁なしは29例（13.3%）、あるいは排尿に関して 問題なしが105例(48.2%)であった。2014年以降のTVM手術はメッシュの素材が変更され、型紙もProlift 型メッシュよりもメッシュを縮小する傾向になっている。TVM手術以外の骨盤臓器脱手術の術式も多 様化しており、骨盤臓器脱手術の根治性と排尿機能に及ぼす影響について比較して報告する。 − 19 − 一般演題 第1群「直腸癌・骨盤臓器脱」 5 当院における75歳以上の骨盤臓器脱手術症例の解析 岡垣竜吾、仲神宏子、佐藤加寿子、木村真智子、永田一郎、石原 理 埼玉医科大学病院産婦人科・女性骨盤底医学センター [目的] 骨盤臓器脱（POP）は閉経後の女性に多くみられる疾患である。その手術治療においては、年齢 の上昇に伴い①合併症を多く有している、②術前より排泄機能・性機能が低下しており、POPに対する 手術のみで改善するとは限らない、等の問題がある。慎重な周術期管理、低侵襲な術式の選択、術後の 排泄機能に関するフォローアップなどの工夫が必要と考えられる。今回我々は、75歳以上のPO手術症 例に関し、当院の周術期管理の状況を明らかにすることを目的として後方視的検討を行ったので報告す る。[方法] 2015年に当院でPOPに対する手術を施行した130症例の患者平均年齢は69.0歳であり、29症 例が75歳以上（最高齢83歳）であった。この29症例の診療録を後方視的に解析した。[結果] 選択術式は 経腟メッシュ手術12例、腟閉鎖術11例、腟式子宮全摘術＋腟断端仙骨子宮靭帯固定術2例、腟式子宮全 摘術＋腟断端仙棘靭帯固定術2例、腟断端腟式子宮全摘術＋基靭帯固定術2例であった。80歳以上の3症 例は全例で腟閉鎖術が選択されていた。主な合併症として高血圧11例、糖尿病7例、心疾患5例（大動脈 瘤、狭心症、不整脈）、骨粗鬆症3例、膝関節症3例、腎不全2例、脳梗塞後2例、精神疾患2例、脊柱管狭 窄症2例 を認めた（重複あり）。手術時間は111±41分（55～204）、術中出血量は46.3±49g（0～185）、 重篤な術中・術後短期の合併症はなかった。平均入院期間は8.3日、14日間以上の入院は3例であった。 術後の追加手術としては経腟メッシュ術後の肉芽焼灼が1例あった。[結論] 当院のPOP手術患者において 75歳以上は22％を占めており、経腟メッシュ手術と腟閉鎖術が多く選択されていた。他院からの紹介症 例が多いこともあり、重篤な他科合併症を有する患者が多く認められたが、幸い大きな周術期合併症は 認められなかった。 − 20 − 一般演題 第2群「前立腺・排便機能」 1 ロボット支援前立腺全摘除術後下部尿路症状に対するPDE5阻害剤 tadalafilの効果 本田正史、清水龍太郎、寺岡祥吾、木村有佑、弓岡徹也、山口徳也、川本文弥、岩本秀人、 眞砂俊彦、森實修一、引田克弥、武中 篤 鳥取大学 医学部器官制御外科学講座腎泌尿器学分野 【目的】ロボット支援前立腺全摘術（RARP）後下部尿路症状に対するPDE5阻害剤タダラフィルを用い た陰茎リハビリテーションの影響について検討した。 【対象と方法】2010年10月から2014年6月にRARPを施行した221例を対象とした。陰茎リハビリテーショ ンは術後1か月から、タダラフィルを週2回、5か月間内服した。陰茎リハビリテーション施行群、非施 行群の2群において、術前、術後1、3、6、9、12か月に国際前立腺症状スコア（IPSS）・QOL、過活動膀 胱症状スコア（OABSS）、尿失禁を評価し比較検討した。尿失禁はpad0枚/日を尿失禁なしとし、safety pad使用例は尿失禁ありとした。IPSSはCombAT試験と同様に質問1、3、5、6を排尿症状、質問2、4、 7を蓄尿症状と定義し、排尿症状スコア、蓄尿症状スコアを算出した。 【結果】タダラフィルの内服継続が困難であった症例等の除外症例39例を除く182例（陰茎リハビリテー ション施行群71例、非施行群111例）を解析対象とした。平均年齢は65.2歳、平均術前PSA値は9.53ng/ ml、平均前立腺体積は31.2mlであり、患者背景のうち、年齢のみ両群間で有意差を認めた。神経温存は 片側温存が75例（41.2%）、両側温存が17例（9.34%）であった。IPSSトータルスコア、IPSS排尿症状ス コア、尿禁制は各時期において施行群と非施行群との間に有意差を認めなかった。IPSS蓄尿症状スコア は、術後6、9か月で施行群が有意に低値であった。OABSSは、術後3、6、9か月で施行群が有意に低値 であった。さらに、術前OABありの症例で両群間を比較すると各期間で有意差を認めなかったが、一 方、術前OABなしの症例では、術後3、6、9か月で施行群が有意に低値であった。尿失禁率について観 察期間中に両群間に有意な差は認められなかった。 【結論】PDE-5阻害剤タダラフィルによる陰茎リハビリテーションはRARP後の蓄尿症状回復に有効であ ることが示唆された。 − 21 − 一般演題 第2群「前立腺・排便機能」 2 術前の尿道線維化および炎症所見がロボット支援根治的前立腺全摘 術後の短期尿禁制に及ぼす影響 日向信之、桃園宏之、板東由加里、原 琢人、今井聡士、宮崎 彰、寺川智章、古川順也、 原田健一、中野雄造、藤澤正人 神戸大学大学院医学研究科 腎泌尿器科学分野 【目的】ロボット支援根治的前立腺全摘除術(RARP)術後短期の尿禁制回復に、術前の尿道線維化および 炎症所見が関連するかにつき検討した。 【方法】当院でRARPを施行した101例について、摘出組織中の前立腺部尿道にMasson trichrome （MT）染色、TNF-α抗体およびIL-1β抗体による免疫染色を行った。Urodynamic study（UDS）にて 評価した各種因子に免疫染色で評価した尿道線維化および炎症所見を加え、術後短期尿禁制の予測因子 につき検討した。 【結果】 術後1か月での尿禁制達成は37例（36%） 、術後3か月では62例（61%）に認めた。MT染色陽性は56例 （55%） 、TNF-α陽性は59例（58%） 、IL-1β陽性は41例（41%）であった。MT染色陽性はTNF-αおよ びIL-1β陽性と相関していた。TNF-α陽性59例のうち排尿筋過活動（DO）ありが29例（49%）でTNFα陰性42例のうちDOなしが34例（81%）で炎症所見とDOの有無に相関を認めた。またIL-1β陽性41例 のうちCom<30が26例（63%）で陰性60例のうちCom≧30が48例（80％）で炎症所見と低コンプライア ンスにも相関を認めた。 RARP術後1か月および3か月時点の尿禁制回復と尿道繊維化、炎症所見との相関では、1か月時点で線維 化および炎症が有意に相関し、3か月時点では炎症所見のみが有意に相関した。UDSの各種パラメータ ーを加えて、尿道線維化および炎症所見が短期禁制の予測因子になりうるか単変量および多変量解析を 行うと、術後1か月時点ではDOの有無と炎症所見が、3か月時点では炎症所見のみが独立した予測因子 であった。 【結論】 免疫染色において尿道の線維化と炎症所見は統計学的に有意な相関を認めた。DOの有無と膀胱の低コ ンプライアンスは炎症所見と有意な相関を示した。またRARP術後早期の尿禁制回復にDOの有無および 尿道の炎症が関連する可能性が示唆された。 − 22 − 一般演題 第2群「前立腺・排便機能」 3 ハイリスク前立腺癌に対するネオアジュバントADT+low dose estramustine後のロボット支援前立腺全摘除術とミニマム創前立 腺全摘除術の比較検討－propensity score-matched analysis 今井 篤、畠山真吾、米山高弘、橋本安弘、古家琢也、大山 力 弘前大学大学院医学研究科泌尿器科学講座 【目的】ハイリスク前立腺癌に対する術前内分泌化学療法後のロボット支援前立腺全摘除術(RARP)とミ ニマム創内視鏡下前立腺全摘除術(PLES)の治療成績を後ろ向きに検討した．【対象および方法】当科で は2015年9月までにRARPを290例，PLESを770例に施行しているが， 術前内分泌化学療法後に手術を施 行し，propensity scoreにて背景をあわせた232例（RARPおよびPLESそれぞれ 116例）を対象とし，両 群間で手術時間，出血量，グリソンスコア（GS） ，断端陽性の有無（ew） ，吻合部リークの有無，合併 症の有無およびPSA再発に関して比較検討した．背景因子は，年齢，初診時PSA，臨床病期，生検GS を用いた．内分泌化学療法はLHRHまたはGnRH+エストラムスチン（EMP）を用い，いずれも 6か月 以上施行した後手術を施行した．【結果】患者の平均年齢は67.2歳（47-78） ，初診時PSAは平均17.1 ng/ mL （4.2-95.6）であった．RARPおよびPLESの手術時間，出血量の平均は各177分（111-261） ，116分 (68-209)および49 mL (1-300) ，1018 mL（50-2960）であり，両群間に有意差を認めた（p<0.001） ． ew陽 性率およびPSA再発率は，RARP: 1.7 %，PLES: 9.5 %およびRARP: 2.3 %，PLES: 15.5 %と，いずれも RARPで有意に低かった（p<0.001） ．合併症の頻度に関しては有意差を認めなかった．【結論】ハイリ スク前立腺癌に対する術前内分泌化学療法後のPARPはPLESに比べ，手術時間は長いが，出血量は有意 に少なかった．吻合部リーク，合併症の有無は同等であり，安全に施行可能と思われた．また，ew陽性 率およびPSA再発率は有意に小さく，根治性の高い手術である可能性が示された． − 23 − 一般演題 第2群「前立腺・排便機能」 4 術前化学放射線療法施行、進行下部直腸癌における排便機能 別府直仁、北村 優、光藤 傑、赤塚昌子、竹中雄也、一瀬規子、中島隆善、友松宗史、 小野朋二郎、吉江秀範、生田真一、張宇 浩、木村文彦、相原 司、柳 秀憲、山中若樹 明和病院 外科 はじめに；直腸癌治療において、total mesorectal excision（TME）に術前化学放射線療法（CRT）を 加えることで、良好な局所制御が得られるようになった。しかし、術後排便機能の低下が大切な問題で ある。当院では、１回/年、排便機能アンケートを行っておりその結果を提示する。 当院での進行直腸癌に対する治療方針の特徴は、1）肛門縁から5cm以下の下部直腸癌に対して CAA,ISRを駆使して肛門温存手術を行う。その際にはJ-Pouchを積極的に作製する。2）術前化学放射線 療法は計25GyにS-1をsensitizerとして加え、1カ月の待機期間ののちに手術を行う。3）ロペラミド、ポ リカルボフィルカルシウムを排便調整のために使用し、それでも液状便が持続する症例や肛門操作施行 例で肛門部痛が高度の症例はオピオイドを使用する。排便機能はWexner scoreで評価した。 結果；短期成績； 64人の対象症例のうち33人は器械吻合を, 31人はCAAまたはISRを施行した。年次ご とのWexner socreはDST症例では6.0-6.0-5.0であり、ISR症例では14.5-12.0-10.0であり、ISR症例はDST 症例と比較して有意にWexner scoreが高値であった。また排便機能障害症例（Wexner score＞10）の リスク因子について検討すると、単変量解析では再建方法（DST vs ISR） （p=0.041） , 腫瘍の肛門縁から の距離（≤ 4 cm or > 4 cm） （p=0.062） , 骨盤内感染の有無（Yes vs No） （p=0.005）がリスク因子であっ た。多変量解析では骨盤内感染が唯一のリスク因子であり（OR; 3.994, 95% CI, 1.235-13.52, p=0.021） 、 ISRは排便機能低下のリスク因子にはならなかった（OR; 2.582, 95% CI, 0.082-79.77, p=0.550） 。またDST とCAA,ISRそれぞれ8割以上の症例で一時的人工肛門を閉鎖したことに満足しており、再度人工肛門を 希望される症例はなかった。 結語；CRT施行CAA,ISRの排便機能障害は高度であるが、人工肛門を回避できたことに対する患者満足 度は高かった。また多変量解析においてもCAA,ISRは排便機能低下のリスク因子とはならなかった。 − 24 − 一般演題 第2群「前立腺・排便機能」 5 術前化学療法後に機能温存手術を施行した直腸癌局所再発の１例 園田寛道、清水智治、三宅 亨、植木智之、貝田佐知子、飯田洋也、赤堀浩也、山口 剛、 仲 成幸、谷 眞至 滋賀医科大学消化器外科 【はじめに】直腸癌局所再発に対する唯一の根治治療は手術による完全切除であり、根治性を高めるため に骨盤内臓全摘術が広く行われ、良好な成績を示している。一方で骨盤内臓全摘術による２個（排便、 排尿）のストーマ管理には難渋することも多く、患者のQOLの悪化につながっている。今回、われわれ は左尿管浸潤を伴う直腸癌局所再発に対し、術前化学療法後に膀胱、腸管温存手術を施行した１例を経 験したので報告する。 【症例】72歳女性。前医で直腸癌に対し腹腔鏡補助下高位前方切除術が施行された。最終病理診断は T3(SS) N0 Stage IIであった。術後補助療法としてUFT/LVの内服治療を半年間行われた。術後1年９ ヶ月のCT検査で左尿管浸潤を伴う直腸癌局所再発、左側方リンパ節再発と診断され、当院紹介となっ た。左尿管カテーテルを挿入し、mFOLFOX6+Panitumumabによる術前化学療法（NAC）を4コース施 行した後に手術を施行した。手術は術中迅速病理検査で尿管断端に腫瘍の浸潤のないことを確認し、直 腸超低位前方切除、子宮、両側付属器切除、左尿管部分切除、左側方リンパ節郭清、左尿管膀胱新吻合 術、回腸一時的ストーマ造設術を施行した。手術時間は9時間55分で、術中出血量は6866mlであった。 術後合併症なく術後19日で退院となった。切除標本でのNACの効果判定はgrade 1bであった。術後の腎 機能の低下、排尿障害は認めなかった。術後３ヶ月でストーマを閉鎖し、ストーマフリーの状態で無再 発生存中である。 【考察】直腸癌の術前補助療法として化学放射線療法が一般的に行われるが、肛門温存を行った場合の肛 門機能悪化や術後合併症の増加が危惧される。近年開発された強力な化学療法レジメンにより、NACの みでも安全に機能温存手術が施行できる症例が存在することが示唆された貴重な一例を経験した。 − 25 − 一般演題 第2群「前立腺・排便機能」 6 ロイコメチレンブルーを用いた術中神経染色の試み 甲田貴丸、船橋公彦、小池淳一、栗原聰元、塩川洋之、牛込光則、金子奉暁、鈴木孝之、 島田英昭、金子弘真 東邦大学医療センター大森病院消化器外科 我々は肛門管近傍の下部直腸癌に対して2003～2015年の間に経肛門操作先行（transanal rectal dissection first；TRAD）の内肛門括約筋切除術（ISR）を110例に対して施行してきた。近年、直腸癌 に対して会陰操作を先行する経肛門低侵襲手術（transanal minimally invasive surgery;TAMIS）の報 告が欧米を中心になされるようになってきており、TRADの手技が注目されている。 しかし経肛門操作を先行する場合、解剖学的特性から適切な剥離ラインの設定が難しく神経損傷のリス クが増える可能性がある。 そこで我々はTRADの標準化を目指すために、術中の自律神経の視認性の向上が重要であると考えた。 1969年にLeeらによってロイコメチレンブルーを用いた術中神経迷走染色法が報告 され、その後日本において商品化された。 しかし国内では末梢神経の術中同定の有用性に関して、いくつかの報告があるものの製造元会社の倒産 により製造は中止され現在は入手不可能となっている。 ロイコメチレンブルーの原料であるメチレンブルーは我が国では現在医薬品として供給されていないと いう問題がある。 メチレンブルーは中毒治療に対する第一選択の解毒剤として知られ、救急医療の領域では 試薬のメチレンブルーを用いて院内製剤化され医師の責任の下に使用されているという現状があり、当 院においても院内製剤化した青色のメチレンブルーがあり、これを還元し調整することで透明無色のロ イコメチレンブルーを精製することが可能であった。 今回ロイコメチレンブルーを精製し実験用豚にて神経染色を確認し、検討を行ったのでその結果を報告 したい。 − 26 − − ご協賛いただいた企業一覧 − 大鵬薬品工業株式会社 持田製薬株式会社 アステラス製薬株式会社 MSD株式会社 株式会社ツムラ − 企業展示 − 科研製薬株式会社 コヴィディエンジャパン株式会社 − 広告協賛 − 旭化成メディカル株式会社 あすか製薬株式会社 アステラス製薬株式会社 シーメンス・ジャパン株式会社 第一三共株式会社 武田薬品工業株式会社 中外製薬株式会社 株式会社ツムラ 帝人ファーマ株式会社 テルモ株式会社 ノバルティス株式会社 日本化薬株式会社 久光製薬株式会社 森永乳業株式会社 （順不動） ご協賛ご協力いただきました各位に御礼申し上げます。
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