事前登録用
第54回日本神経眼科学会総会
大学・専門学校生（医療系）　証明書
第54回日本神経眼科学会総会　事務局　宛
FAX:0985-84-2065
下記に学生証のコピーを添付し、必要事項をご記入の上、事務局までFAXにてお送りください。
学生証コピー添付
フリガナ
参加者氏名
所属
TEL
FAX
E-mail
月　日頃
入金日
※ 必ずご入金後に本証明書をお送りください。本証明書のみの送付では事前登録の完了にはなりませんので、ご注意ください。
【個人情報の取り扱いについて】
本会の参加登録の際にお預かりいたしました内容は、本会運営準備に関する目的以外では使用いたしません。
また、ご登録いただいた個人情報は、厳重に管理いたします。
<お問合せ先>
第54回日本神経眼科学会総会　事務局
宮崎大学医学部眼科
〒889-1692 宮崎市清武町木原5200
TEL:0985-85-2806 FAX:0985-84-2065
E-mail:[email protected]
<事務局使用欄>
受付日
受付番号

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