WFAS Tokyo/Tsukuba 2016 世界鍼灸学会連合会学術大会 東京/つくば 2016 FAX 参加登録申込書 FAX 申込書提出締切日: 2016 年 10 月 13 日 （早期申込み締め切り：2016 年 7 月 7 日） <送付先> FAX: 03-3452-8552 E-mail: [email protected] ＜個人情報保護＞ 参加登録者の個人情報は世界鍼灸学会連合会学術大会 東京/つくば 2016(WFAS Tokyo/Tsukuba 2016)の個人情報保護規程に従って 取り扱われております。 本参加登録申込書に記入いただくことは、本シンポジウムの個人情報保護規程に同意いただいたこととみなします。 (1) *は必ずご記入ください (2) 1名様ずつご記入ください 1. 参加者情報 *いただきました情報は、登録事務局からのご連絡および名札に使用いたします。 *フリガナ 氏名* (姓日本語) *(名日本語) *英語敬称 Prof. Dr. 英語氏名 *（姓英語） Mr. Ms. *（名英語） *所属（治療所名・病医院名・大学名・学校名等） *所属英語表記※名札印字に使用いたします。 部署 *連絡先 役職 勤務先 *郵便番号 ご自宅 *都道府県 *市区町村 *町名番地 FAX *電話番号 *メールアドレス(E-mail) 会員種別(Member 料金でお申し込みの方は必ずご記入ください) 全日本鍼灸学会(JSAM) 日本伝統鍼灸学会(JTAMS) 両方 全日本鍼灸学会(JSAM) 会員番号 (学会よりお知らせしている4ケタの番号をご記入ください) 2. 登録料金 *該当の登録区分をご選択ください。 登録区分 通常料金 会員料金 (全日本鍼灸学会または日本伝統鍼灸学会会員) 早期申込み(2016/4/1～7/7) 標準申込み(2016/7/8～) 50,000円 60,000円 30,000円 40,000円 10,000円 学生料金 （大学院、教員養成課程の学生を含む） オプション ポストカンファレンス（少人数実技講習） 11/7 東京にて開催 20,000円 懇親会 (11/5) 30,000円 10,000円 ※学生料金は会期中に在学中の方に適用されます。学生の方は、学生証(顔写真入り)のコピーを登録事務局までお送りください。 3. 質問項目 *1) 発表者の方は、演題提出の際に配布されたAbstract Reference No.を入力してください。 *2) 宗教上の理由やアレルギー等で食事制限のある方はご記入ください。可能な限り対応させていただきます。 4. 振込情報 銀行振込: お振込日: お振込人名義: お支払銀行名: ※クレジットカードでのお支払いをご希望の場合は、オンライン登録(英語)をご利用ください。 <日本語ご案内サイト> http://www.wfasjapan2016.org/jp/registration.html <英語ご案内サイト> http://www.wfasjapan2016.org/registration.html お振込先： お渡しする別紙に記載しております。 振込み期限： 本申込書提出後 1 週間以内 ※必ず下記「登録者の個人情報について」をお読みになり登録申込書にご記入ください。 WFAS Tokyo/Tsukuba 2016 世界鍼灸学会連合会学術大会 東京/つくば 2016 登録者の個人情報について（個人情報保護規程） 世界鍼灸学会連合会学術大会 東京/つくば 2016 実行委員会（以下「実行委員会」とする）は、 「個人情報の保護に関する法律」に基づき本大会参加者の個人情報を以下のようにお取扱いし、保護に努めております。 予めこれらを ご了承の上、個人情報をご提供いただけますようお願いいたします。 本登録フォームでお預かりした個人情報は下記の目的で使用いたします。 ご参加者の承諾を得ない限り、下記の目的以外には使用いたしません。 ・本大会の運営 ・本大会のご登録手続きに関するご連絡 ・その他、参加者へのご連絡が必要になった場合 本大会の運営業務を円滑に進めるために、個人情報の保護と守秘義務について契約を締結した下記の会社に委託しています。 ご本人からの、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用目的の通知、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止のお求めには すみやかに対応いたします。委託先の個人情報管理者までご連絡ください。 委託会社及び本イベントに関する個人情報管理者、及び連絡先 株式会社JTBコミュニケーションデザイン（旧：株式会社ICSコンベンションデザイン） ミーティング & コンベンション事業部 コンベンション2局 局長 笹川 浩志 〒105-8335 東京都港区芝3-23-1 セレスティン芝三井ビルディング TEL：03-5657-0777 WFAS Tokyo/Tsukuba 2016 個人情報に関する責任者 世界鍼灸学会連合会学術大会 東京/つくば 2016 実行委員長 若山育郎 ■お振込先情報 銀行名： 三菱東京 UFJ 銀行 新丸の内支店 口座番号： 普通 3387915 口座名： WFAS Tokyo/Tsukuba 2016 口座名フリガナ： ウファストウキョウツクバニセンジュウロク 振込み期限： 申込書提出後 1 週間以内 ■キャンセルポリシー ご参加をキャンセルされる場合は、必ず登録事務局までメールまたはファックスにてご連絡ください。事務局がキャン セルのご連絡を確認した日付に基づき、下記の通りキャンセル料金を申し受けます。ご返金は、会期終了後に対応さ せていただきます。(銀行手数料はご返金額より引かせていただきます) キャンセル日 キャンセル料金 通常/会員料金：9,000 円 ＋ 銀行手数料 2016 年 7 月 7 日以前 学生料金：3,000 円 ＋ 銀行手数料 2016 年 7 月 8 日～9 月 1 日 全員：登録料金の 50％ ＋ 銀行手数料 2016 年 9 月 2 日以降 全員：登録料金の 100％ (返金なし) <参加登録に関するお問合せ> WFAS Tokyo/Tsukuba 2016 登録事務局 株式会社JTBコミュニケーションデザイン（旧：株式会社ICSコンベンションデザイン）内 〒105-8335 東京都港区芝3-23-1 セレスティン芝三井ビルディング TEL：03-5657-0789 FAX：03-3452-8552 E-mail: [email protected]
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