第 22 回(2017 年) 日本女性科学者の会奨励賞 応募申込書 該当数字を○で囲って下さい。1.本会会員(*1) 2.入会手続き中(*1) フリガナ 自宅住所〒 氏 名 生 月 年 日 19 年 月 日 Tel E-mail 名 最終卒 業大学 上記大学 の学部or 研究科名 卒業年 4.他薦 Fax 勤務先住所〒 所 属 機関名 所属部 所名 職 Tel 3.自薦 Fax 現在の専門分野 (*2) 所属学会 西暦 学 位 名称 取得年 (*2) 年 大学 修士 博士 年 月 家族構成 略歴(学歴・職歴を含む)及び学会・地域社会・各種団体等での活動 (*1)会費の振込用紙の控え(またはコピー)を添付して下さい。会員手続き中の方は入会申請書類の添付もお願いします。 (*2)評価委員の選定の際に参考にします。主なものを1~3記入してください。 Ⅰ.研究業績に関する項目(選考の対象となる 主なるテーマ) 1)研究課題名 2)希望選考分野(○を付けて下さい。 ) 1.化学 2.物理・数学(天文・気象・地学・情報等を含む)3.生物・生化学等 4.医学・薬学 5.その他( 3)研究を行った機関名と所在地 4)研究成果の概要(目的、背景も含めて具体的にお書き下さい。) 学) II.専門分野における本研究の位置づけ(国の内外を含めて) III.今後の研究計画と展望(予測される研究展開とその寄与など) IV.応募者の自己評価・主張等(研究者としての生き方、研究環境とその改善・克服、家庭・育児と研究 の両立工夫、本会における活動への抱負など) V.推薦に関する項目 1) 他薦の場合:推薦者氏名 勤務先・職名: 応募者との関係: 推薦理由: 2)自薦の場合: 年 月 日 署名 年 月 日 署名
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