第 22 回（2017 年）
日本女性科学者の会奨励賞
応募申込書
該当数字を○で囲って下さい。1.本会会員(*1)
2.入会手続き中(*1)
フリガナ
自宅住所〒
氏
名
生
月
年
日
19
年
月
日
Tel
E-mail
名
最終卒
業大学
上記大学
の学部or
研究科名
卒業年
4.他薦
Fax
勤務先住所〒
所 属
機関名
所属部
所名
職
Tel
3.自薦
Fax
現在の専門分野
(*2)
所属学会
西暦
学 位 名称
取得年
(*2)
年
大学
修士 博士
年
月
家族構成
略歴（学歴・職歴を含む）及び学会・地域社会・各種団体等での活動
(*1)会費の振込用紙の控え（またはコピー）を添付して下さい。会員手続き中の方は入会申請書類の添付もお願いします。
(*2)評価委員の選定の際に参考にします。主なものを１～３記入してください。
Ⅰ．研究業績に関する項目(選考の対象となる
主なるテーマ)
1）研究課題名
2）希望選考分野（○を付けて下さい。
）
1.化学 2.物理･数学（天文・気象･地学･情報等を含む）3.生物･生化学等 4.医学･薬学 5.その他（
3）研究を行った機関名と所在地
4）研究成果の概要（目的､背景も含めて具体的にお書き下さい｡）
学）
II.専門分野における本研究の位置づけ（国の内外を含めて）
III．今後の研究計画と展望(予測される研究展開とその寄与など)
IV.応募者の自己評価・主張等（研究者としての生き方、研究環境とその改善・克服、家庭・育児と研究
の両立工夫、本会における活動への抱負など）
V.推薦に関する項目
1） 他薦の場合:推薦者氏名
勤務先・職名：
応募者との関係：
推薦理由：
2）自薦の場合:
年
月
日
署名
年
月
日
署名