平成28年度糖尿病療養指導カードシステム講習会受講申込書

療養指導カードは、ひとりひとり異なる糖尿病患者さんの特徴を考えながら79種
類のカードを使用して指導項目を組み合わせ、最も適した指導プランを作ること
ができる新しい療養指導ツールです。71種類の指導箋が的確な指導をサポートし
ます。講習会を受講して、あなたの療養指導をランクアップしてみませんか？
開催日 2016年5月22日(日) 13：00～16：30
開催場所 TKP京都四条烏丸カンファレンスセンター
〒600-8423 京都市下京区仏光寺通室町東入釘隠町247番
受講資格日糖協会員のCDEJ, CDEL有資格者および
登録医・療養指導医・歯科医師登録医
定
員 70名 ※各施設2名以上の参加が望ましい。
受講料 5,000円
申し込み
参加申込みは、次頁の申込書をプリントして、必要事項をご記入の上、
FAXで日本糖尿病協会事務局までお送りください。
主
協
催公益社団法人日本糖尿病協会
賛ノボノルディスクファーマ株式会社
講習会受講で
カードセットを
無償提供
カードセット
［日本糖尿病療養指導士認定更新のための研修会］
［登録医・療養指導医取得のための講習会］認定
1単位申請中
お問い合わせ：公益社団法人日本糖尿病協会事務局
TEL. 03-3514-1721
主催公益社団法人日本糖尿病協会
協賛ノボノルディスクファーマ株式会社
［京都会場］ 5月22日（日）
平成28年度糖尿病療養指導カードシステム講習会
受講申込書
申込日：平成28年
※記入欄は全て必須項目です。
年齢
ふりがな
氏名
月
日
性別
歳男・女
■受講資格①について、以下の欄で該当する部分にご記入下さい。
本部会員
①
日本糖尿病協会
会員資格
［本部会員または友の会会員
いずれか1つ］
会員番号：
友の会会員
友の会名：
■受講資格②について、CDEJ・CDEL または医師、いずれか該当する部分にご記入下さい。
日本糖尿病療養指導士
② 地域糖尿病療養指導士
認定年月
認定番号：
職種：
認定団体名：
該当する項目に丸印
医師
所属
職種：
日糖協登録医・療養指導医・糖尿病専門医
勤務先：
部署：
〒
－
勤務先住所
TEL
FAX
E－mail［携帯不可］
※指導箋ダウンロード用ID・Passを
メールで通知します。
施設で指導する糖尿病患者数
人
受講申込書送付先：日本糖尿病協会事務局
FAX 03-3514-1725

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