履 歴 書 年 月 ふりがな 日現在 性 写 真 別 ３か月以内に撮 氏 名 影したものに限 る（4cm×3cm） 年 生年月日 月 日生 （満 歳） 電話 − − 電話 − − ふりがな 〒 − 現 住 所 ふりがな 〒 − 連 絡 先 ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入 Ｅ-mail 年 携帯電話 月 学歴・職歴・賞罰（項目別にまとめて記載する） （氏名） 年 月 趣味・特技・文化活動など 免許・資格 健康状態 （氏名） 志望動機・自己ＰＲ （以下の事項について該当・非該当のどちらかに○印をつけて下さい） １．日本国籍を有しない者 該当・非該当 ２．成年被後見人又は被保佐人 該当・非該当 ３．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又は執行を受けることがなくなる までの者 ４．懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない者 ５．日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他 の団体を結成し、又はこれに加入した者 該当・非該当 該当・非該当 該当・非該当 この履歴書に記載した事項について、誤りのないことを確認いたします。 平成 年 月 日 氏名（自署） 印 記載内容が本様式の各欄に収まらない場合は、別紙（Ａ４版用紙に限る。）に記載の上、添付すること。
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