申込年月日 取 材 申 込 書 広島大学広報グループ宛 E-Mail：[email protected] TEL：082-424-3701 / FAX：082-424-6040 〒739-8511 東広島市鏡山 1-3-2 申込者 氏名 会社名 部署・役職 連絡先（電話番号またはメールアドレス） 携帯電話番号 貴学において下記のとおり取材をしたいのでお知らせします。 なお、取材に際しては、注意事項を遵守するほか、貴学の指示に従います。 （以下の内容が記載されている企画書があれば別紙でお送りいただいても結構です） １．取材目的・内容 ２．取材対象者（物） ※事前内諾の有無（なしの場合はチェックをお願いします。 ） □無 ３．希望日時 年 月 日 時 分～ 年 月 日 時 ４．取材場所 ５．撮影の有無（写真・ビデオ等） ６．掲載、放送媒体等 掲載紙（誌）等名 掲載・放送等予定日時（番組名） ７．取材担当者（＊取材要員数以外は、申込者と同じ場合は記載不要です） 氏名 会社名 部署・役職 連絡先（電話番号またはメールアドレス） ＊取材要員数 ８．備考 分 年 月 日 【申し込みにあたっての注意事項】 ・本申込書に必要事項を記入の上、メールまたは FAX でお申し込みください。 申込書受領後できる限り早急にご連絡させていただきます。 土曜・日曜・祝日・年末年始の休暇および夜間などご連絡にお時間をいただく場合があります。 ・取材目的・内容、掲載・放送予定等日時は、報道への支障のない範囲で記入してください。 ・取材が中止となった場合は、必ず広報グループまで連絡ください。 【取材にあたっての注意事項】 ・取材当日は、自社腕章をつけてください。また本学職員から請求があった時は本申込書と取材者ご本人であ ることを確認できるものを呈示してください。 ・本学の教育・研究の妨げにならない範囲（時間・場所等）で行ってください。 ・次に該当すると判断されるものは許可できません。 －本学の品位を傷つけると判断されるもの。 －本学を個人的な利益や営利目的に利用するもの。 －大学（学校）及びそこで行われている教育研究を侮辱する内容を含むもの。 －その他、教育機関としてふさわしくない内容を含むもの。 ・公表にあたっては、本学の教職員及び学生の権利を侵害することのないよう充分配慮してください。 【報酬に関する注意事項】 ・取材対象者（教職員）に報酬がある場合は、別途手続きを要することがありますので、必ず取材日までに広 報グループまで申し出てください。 ＜参考＞本学教職員に対する兼業依頼 http://www.hiroshima-u.ac.jp/top/houjin/kengyo/index.html ※お申込みに伴う個人情報につきましては、内容の確認、ご連絡および本学からの情報提供のためにのみ利用 させていただきます。 その他、ご不明な点がありましたら、 広島大学広報グループ（TEL：082-424-3701）までお問い合わせ願います。
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