FAX 番号：０２５９―６７―７７８４宛先：佐渡障がい福祉フォーラム２０１６実行委員会行き「佐渡障がい福祉フォーラム２０１６」参加申込書・参加証申込日所属名月日施設・行政・福祉・その他（いずれかに○）〒所在地（TEL）（FAX）ご担当者名希望する欄に○印をご記入ください。（）内は、１人あるいは１つ当たりの金額です 18 日の参加希望フォーラム（フリガナ） NO 参加希望者氏名性参加費別（2,000 円）懇親会 17 日宿泊 18 日昼食カレーライス ※１日のみ（5,000 円）（8,790 円）（600 円） ※17 日 ※1 泊朝食海洋深層水付き 18:30～参加も同額付きシセシセンッンッポシポシジョジョウンウンム１ム２３４１２振込者名特記事項（フォーラム参加に際しての配慮事項等）振込日注１）月日必要事項を記入し、６月１３日（月）までにＦＡＸで申し込んでください。なお、必要事項が記入された本用紙が参加券となりますので、当日お持ちいただき受付に提示願います。注２）参加に伴う費用（フォーラム参加費、懇親会費、宿泊費、昼食費）の合計額を以下の振込先にお振り込み願います。なお、振込手数料は参加者のご負担でお願いします。注３）お振り込み後のお取り消し（ご返金）はできませんので予めご了承ください。（代理参加は可能）注４）懇親会会場は「あいぽーと佐渡」になります。斡旋する宿泊先は「両津やまきホテル」になりますが４～６人の相部屋になる見込みですので、ご了承願います。注５）当日のお問い合わせ先：相談支援事業所こもれび公用携帯０８０－２１２０－３７３０注６）会場の駐車場には限りがありますので、できるだけ公共交通機関をご利用、または乗り合わせてご来場ください。【事務局記入欄】受付確認者フォーラム参加費 2,000 円× 合計：名円振込確認者懇親会費昼食代 5,000 円× 名合計：円 600 円× 合計：振込先：第四銀行両津支店宿泊費名円 8,790 円× 合計：合計金額名円円 ≪連絡先≫ 口座番号普通１３１１７２７佐渡障がい福祉フォーラム２０１６実行委員会名担当：本間、石川義佐渡障がい福祉フォーラム TEL：０２５９－６７－７６６０２０１６実行委員長 □□ □□ FAX：０２５９－６７－７７８４