Anmeldung zum 15.Oldtimertreffen in Brandis am

Anmeldung zum 15.Oldtimertreffen in Brandis am 27.08.2016
Nennungsformular für Teilnehmer
an die
Stadtverwaltung Brandis
Markt 1 – 3
04821 Brandis
Tel.: 034292 / 655 - 19
Fax: 034292 / 655 - 28
Anmeldegebühr beträgt 10,00 € pro KfZ.
Für Fahrzeuge bis Bj. 1936 und für Krause – Duo's entfällt die Anmeldegebühr.
Nennungsschluss ist der 15.08.2016
Nachnennungen ab 16.08.2016 zzgl. 5,00 €
Angaben zum Teilnehmer:
Name:
Vorname:
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl:
Wohnort:
Telefon:
e-mail:
Angaben zum Fahrzeug:
Amtliches Kennzeichen:
PKW
LKW
Krad
Traktor
Baujahr:
Hersteller:
Typ:
Originalzustand
cm³
Hubraum:
KW/PS:
Höchstgeschw. km/h:
/
Teilrestauriert
PS / kW
Vollrestauriert
km/h
Anschaffungspreis:
… zutreffendes bitte ankreuzen
Mit der Abgabe der Anmeldung erkenne ich die Bedingungen der Ausschreibung an. Das Nenngeld von
10,00 €, habe ich auf das Konto
IBAN
DE66 1203 0000 0001 3065 05
BIC
BYLADEM1001
bei der Deutsche Kreditbank Berlin
unter Angabe des Zahlungsgrundes:
28.10.01.01-27.08.2016
eingezahlt am:
__________________________________
Ort und Datum
Unterschrift
15. Oldtimertreffen Brandis am 27.08.2016
Steckbrief
Hersteller:
Typ:
Hubraum:
Zylinderzahl:
Leistung:
Baujahr:
Besonderes:
Besitzer: