Heimatbund im Landkreis Hildesheim e.V. Firmenname Beitrittserklärung Name, Vorname __________________________________________________________________________ handelnd für (Vereinsname) __________________________________________________________________________ PLZ Ort Anschrift _________ __________________________ ___________________________________ Telefon Fax ___________________________ ___________________________________ eMail Internetseite (z.B. des Vereins) ___________________________ ___________________________________ Geburtsdatum ___________________________ Mitgliedschaft als Einzelperson als Verein als Gebietskörperschaft Mindestbeitrag/Jahr: 20 € 20 € 75 € Höhe des Jahresbeitrages __________________________€ Eintrittsdatum ___________________________________ Datum Unterschrift __________________________ ___________________________________ SEPA-Lastschriftmandat: Heimatbund im Landkreis Hildesheim e.V.: Gläubiger-Identifikationsnummer DE46 ZZZ00000250759 Ich ermächtige den Heimatbund im Landkreis Hildesheim e.V. Beitragszahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Heimatbund im Landkreis Hildesheim e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN: DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Die Mandatsreferenz (Mitgliedsnummer) wird mir separat mitgeteilt. Ort, Datum Unterschrift __________________________ ___________________________________ Formular abschicken an: Heimatbund im Landkreis Hildesheim e.V.,1. Vorsitzender Dr. Thomas Dahms, Am Thie 1, 31188 Holle Bankverbindung des KHB: IBAN: DE90 2595 0130 0000 0783 20, BIC: NOLADE21HIK Web: www.kreisheimatbund-hildesheim.de – Email: [email protected] Kassenwart: Hermann Weinhold, Blanke Str. 20, 31028 Gronau (Leine), Tel. 0151 17 48 96 61, eMail: [email protected]
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