Antrag auf Rückerstattung

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Name, Vorname
Matrikelnummer
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Straße
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PLZ, Wohnort
An die
Universität Passau
I. Studierendensekretariat
II. Referat V/1
94030 Passau
Antrag auf Rückerstattung der Gebühren einer neuen CampusCard (Ersatzkarte)
Hiermit beantrage ich die Rückerstattung der Gebühren einer neuen CampusCard, die alte Karte nach
Zahlung wieder gefunden. Eine neue Karte wurde noch nicht gedruckt. (Banknachweis bitte beilegen)
Bitte überweisen Sie mir den Betrag in Höhe von €__________ auf folgendes Konto:
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Bankinstitut mit Ortsangabe
Kontoinhaber
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IBAN
BIC
Ich erkläre, dass meine Angaben richtig sind. Mir ist bekannt dass unrichtige Angaben strafrechtlich
verfolgt werden können.
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Datum
Unterschrift
Die obigen Angaben werden bestätigt: Universität Passau, Studierendensekretariat
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Datum
Stempel / Unterschrift
Sachlich richtig
(x) Festlegung
(x) Zahlung
Titel
UT
Kostenstelle
13201
99 90 99
--
und
Kap. 01527
TR/SchR/Abschlag
Betrag
K
53390
rechnerisch richtig
AZO /
MBS-Buchung
HÜL-Nr.
Datum/NZ

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