Frau/Herr

Beantrag
un
g
ei
nes enveiterten
Füh
ru ngszeu g nisses
(gemäß § 30a Bundeszentralregistergesetz)
Bestäti
gun
g des Verei ns/Verbandes
Frau/Herr
geb. am
wohnhaft in
ist für den
tätig.
(Verei ns- bzw. Verbandsname, Ansch rift , Vereins-Reg ister-N
r.
)
Frau/Herr
benötigt für seine/ihre Tätigkeit in der
gemäß
Vorgaben
des
Kinder- und Jugendhilfe
den
§ 72a SGB VIll ein erweitertes
Führungszeugnis gemäß § 30a Abs. 1 Bundeszentralregistergesetz (BZRG).
Die Tätigkeit erfolgt ehrenamtlich und wir beantragen eine Gebührenbefreiung.
Ort, Datum
Stempel/Unterschrift des Vorstands