ＭＲＩ検査事前チェック表 ＭＲＩ検査では、日常では経験しない強い磁石を使うため、以下のものについて体内にある と検査を行えない場合があります。以下の項目について有無を記入してください。 検査当日にこの用紙を受付に提出してください。 ① 心臓ペースメーカー 有 ・ 無 ⑭ 閉所恐怖症 有 ・ 無 ② 脳動脈クリップ 有 ・ 無 ⑮ 長時間の静止 有 ・ 無 ③ 入れ歯・歯矯正 有 ・ 無 ⑯ カラーコンタクト 有 ・ 無 ④ 磁力で脱着する義歯 有 ・ 無 ⑰ 保湿下着 有 ・ 無 ⑤ 補聴器・人工内耳 有 ・ 無 ⑱ カツラ 有 ・ 無 ⑥ 水頭症シャント術 有 ・ 無 ⑲ 刺青 有 ・ 無 ⑦ 体内金属・クリップ 有 ・ 無 ⑳ 義手・義足 有 ・ 無 有 ・ 無 ㉑ 義眼 有 ・ 無 ⑨ 脳深部刺激術（ＤＢＳ） 有 ・ 無 ㉒ つけ爪 有 ・ 無 ⑩ 人工骨頭・関節 有 ・ 無 ㉓ 金糸・銀糸の服 有 ・ 無 ⑪ 人工心臓弁 有 ・ 無 ㉔ 妊娠（ 有 ・ 無 ⑫ 骨折部位固定具 有 ・ 無 ㉕ 時計・携帯電話 有 ・ 無 ⑬ 湿布・貼薬等 有 ・ 無 ㉖ 磁気カード類 有 ・ 無 ㉗ 指輪・ピアス・ヘアピン 有 ・ 無 ⑧ 手術歴（ ） 心臓病貼り薬（ニトロダームＴＴＳ） 週） 禁煙用張り薬（ニコチネルＴＴＳ） 体重 持続性疼痛治療薬（ノルスパンテープ） 患者様署名 確認者署名 4 Ｋｇ
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