2016 申込日 2 月 日 サーキットラン 参加申込書 主催：レフィルスピード 無限フェア＆ファンミーティング in ＡＳＰＡ 2 6月12日（日） （※）は必ず記入願いします。 スピード ーク ふりがな 性別 氏 名（※） 月日（※） A・B・O・AB （Rh ＋・－） ・平 月 日（ ） 〒 － 住 所（※） TEL（※） 携帯（※） FAX e-Mail 勤務先 勤務先 TEL 緊急連絡先（※） お名前 （続柄 ） 名（※） 参加 （※） TEL 型式（※） エンジン型式 参加 血液型（※） ・ 式 その他 有（ 回）・ 無 有の方 SUGO・Hi-land・ASPA・その他（ ） 誓約書 イベント主催者 御中 私は、本イベント 催 に 意し ー ト 、 注意事 の に従うことを誓 いたします。イベント 日は主催者な に ー ト の 指示に従い、他の参加者に危害を与えることのないように注意することを誓います。本イベント参加中に起きた事故（死亡、負傷、その他）で私の受けた損 害に い し 主催者・ ます。 ー 者・ ト・イベント で り、 な ・ の を 者・ 者、 を 損した には、 に他の参加者に し 損害の のた の ことを誓います。本イベント中に 、記 に する権 を主催者 ことを た の を負 いたします。 ・ 、 、 者・参加 の をしないことを誓 いたし ・ は ー に い 、 EB イトでの 印 参加者署名（※） 親権者署名（※） 参加費用（※） 成 の Ａクラス 印 ） Ｂクラス □ 10,000円 受付日 備 考 / 送り先：〒020-0502 岩手県岩手郡雫石町板橋78-4 レフィルスピード TEL：019-691-1661 FAX：019-691-1662 参加 先： 本 （ ト ） に し の いたします。 平成 28 （参加者 ト ンフレ トな 167771 レフィル 月 日
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