B
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（おもて面）
記載事項に誤りが無いか、必ずご確認ください。
１
① 記入日を記
入。
② 押印します。
２
３
４
③ 連絡の取れる
電話番号を記
入。
④ 支給対象者も
押印します。
⑤ 昨年度も給付
５
金を受給して
おり、口座が
登録されてい
る方は口座情
報が印字され
ています。
同じ口座で良
ければ、□A
に✔を入れま
す。
裏面もご確認ください。
B
年金生活者等支援臨時福祉給付金申請書　記入例・注意点　（うら面）
※
※ 必ずお読みくだ
さい。
⑥ 申請者・支給対
八幡平太郎の分
八幡平菊子の分
象者の本人確
認書類のコピー
を添付します。
（運転免許証、
健康保険証等）
６
以上で終了です。
同封の返信用封筒に入れ、ポストへ投函するか、
お近くの市役所・総合支所窓口へ提出してください。

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城陽市高齢者元気サポーター応援事業受け入れ計画書

計 量 太 郎 様