※市記入欄 第１号様式（第６条関係） 受付番号 市で記入しますので、記入しないで下さい。 （宛 先） 広 島 市 長 平成 年 月 日 申請の日（郵便を差し出す日）を記入して下さい。 申請者 郵便番号 住 所 名 称 〒７３０－８５８６ 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 株式会社 ○ ○ ○ ○ 代表者印 黒のボールペンで記入して下さい。 （消せるボールペンは不可） ） 代表者氏名 代表取締役社長 ○○ ×× 印 電話番号 ０８２－○○○－△△△△ ☑その他の申請者については、第１４号様式に記載 その他の申請者がいる場合は、第１４号様式を添付して下さい。 広島市低炭素集合住宅建築補助金交付申請書 私は、 広島市低炭素集合住宅建築補助金交付要綱第６条の規定に基づき、 下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 認定通知書に記載された認定番号を記入して下さい。 広島市の低炭素建築物新築等計画 認 定 番 号 認定事業者の 住所及び名称 上記申請者と同じ場合は チェックを付けて下さい。 第○○○○○号（平成○○年○○月○○日付） 〒 電話（ ） ☑申請者と同じ 所 名 在 － 所在地を記入して下さい。 地番のみの場合は、地番を記入して下さい。 地 広島市 ○○ 区 ○○町○丁目○○番 称 （仮称）○○○○マンション 敷 地 面 積 ○,○○○ ㎡ 高さ（最高高さ） ○○ ｍ 建 築 面 積 ○,○○○ ㎡ 地上 ○○ 階 ○,○○○ ㎡ 地下 ○ 階 ○○ 造 ○○ 造 全体住戸数 ○○ 戸 集合住宅の概要 階数 延 べ 面 積 構 造 一部 認定を受けた住戸数 備 考 ⇒ 裏面の必要書類を添付してください。 ○○ 戸
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