様式第１号
実　績　報　告　書
番号
納入先
契約年月日
品　名
契　約　金　額
履行年月日
1
2
3
4
5
過去２年間の間に国（独立行政法人、公社及び公団を含む。）又は沖縄県若しくは沖縄県以
外の地方公共団体と、種類及び規模を概ね同じくする契約を２回以上にわたって締結し、かつこれらの
契約を誠実に履行したことを報告します。（契約書の写しを添付）
平成　年　月　日
住　所
商　号
氏　名
沖縄県知事　翁長　雄志　殿