FAX注文用紙

ご注文は ブティック
ママ
0889-42-2143
FAX 番号
FAX注文用紙
年 月 日
お客様情報
フリガナ
氏 名
〒 -
住 所
電話 番号
FAX 番号
メールアドレス
フリガナ
お届け先 氏名
お届け先 住所
〒 -
電話 番号
FAX 番号
□ 銀行振込 代金お支払方法
(払込口座) 高知信用金庫 須崎支店 当座 口座番号 0012029 明神謙三
□ 代金引換
配達希望日
配達希望時間帯
月 日 曜
□ 午前中
□ 16:00〜18:00
□ 12:00〜14:00
□ 14:00〜16:00
□ 18:00〜20:00
□ 20:00〜21:00
通 信 欄
ご 注 文 欄
商 品 名
品番
サイズ
色
単価
数量
合計
金額