【記入見本】 平成27年度補正予算 住宅省エネリノベーション促進事業費補助金 出荷証明書【ガラス】 2016 年 ○ 月 ○ 日 元請事業者名 （株）○○工業 様 現 場 名 ： ○○ ○○○様邸 納 品 日 ： 2016 年 ○ 月 ○ 日 （ページ 元請への販売事業者名 （商流上の直前店） ／ ） 株式会社○○○ ・補助事業者と同一名であること ・フルネームで記入すること 印 〒000-0000 ○○県○○市・・・・・・ メーカー名 SII登録型番 （８桁） 製品名 中空層の厚さ （ｍｍ） ガラスサイズ（mm） 幅（W) × 高さ（H) 枚数 一層目 （株）高性能ガラス GXYA11YS コウセイノウ断熱ガラス 1 Ｗ○○○○ × Ｈ○○○○ + × + × + × ・室外側から数えて記入※二層目がない場合は空白 ・ＳＩＩホームページで公表している登録製品一覧に × 記載されている最小中空層の厚さ以上であること ※必要に応じて、行の追加を行うこと 12 二層目 + + × + × + × + × + × + × + × + × + × + × + × + × + × + × + 平成27年度補正予算 住宅省エネリノベーション促進事業費補助金 出荷証明書【窓】 【記入見本】 2016 年 ○ 月 ○ 日 元請事業者名 （株）○○工業 様 現 場 名 ： ○○ ○○○様邸 納 品 日 ： SII登録型番 （７桁） （株）高性能窓 W99AA1H 製品名 （シリーズ名 ＋ 開閉形式等の詳細） 窓数 ○○サッシ 引違い窓 窓タイプ 1 × 印 ○○県○○市・・・・・・ 窓サイズ（mm） 幅（W)×高さ（H) Ｗ○○○○ ） 〒000-0000 ・補助事業者と同一名であること ・フルネームで記入すること ガラス中空層の厚さ（ｍｍ） ガラスの メーカー名 ガラス仕様 XYZ硝子 Loｗ-E複層 一層目 Ｈ○○○○ 12 二層目 + 12 三層目 四層目 + + × + + + × + + + × + + + × + + + + + + + + + + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + × + + + ・室外側から数えて記入※二層目がない場合は空白 × ・ＳＩＩホームページで公表している登録製品一覧に × 記載されている最小中空層の厚さ以上であること × ※必要に応じて、行の追加を行うこと ／ 株式会社○○○ 2016 年 ○ 月 ○ 日 メーカー名 （ページ 元請への販売事業者名 （商流上の直前店） ガラス中空 層内のガス の有無 有 【記入見本】 平成27年度補正予算 住宅省エネリノベーション促進事業費補助金 出荷証明書【断熱材（マット系・ボード系）】 2016 年 ○ 月 ○ 日 元請事業者名 （株）○○工業 様 現 場 名 ： ○○ ○○○様邸 納 品 日 ： （ページ 元請への販売事業者名 （商流上の直前店） ／ 株式会社○○○ 2016 年 ○ 月 ○ 日・補助事業者と同一名であること ） 印 〒000-0000 ・フルネームで記入すること ○○県○○市・・・・・・ メーカー名 SII登録型番 （９桁） 製品名 （株）高性能断熱工業 DXYZA11PE コウセイノウポリスチレンフォーム 厚さ （mm） ○○○ 出荷量 （㎡） サイズ（mm） 幅（W) × 長さ（L) ○○○ Ｗ○○○○ × L○○○○ × × × サイズ種類が複数ある場合、 × 全て記入すること × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × ※必要に応じて、行の追加を行うこと 平成27年度補正予算 住宅省エネリノベーション促進事業費補助金 施工証明書【断熱材（吹込み・吹付け・真空断熱材等）】 【記入見本】 2016 年 ○ 月 ○ 日 （ページ 元請事業者名 （株）○○工業 ： ○○ ○○○様邸 工事着手日 ： 2016 年 ○ 月 ○ 日 工事完了日 ： 2016 年 ○ 月 ○ 日 株式会社○○○ ・補助事業者と同一名であること ・フルネームで記入すること 印 〒000-0000 ○○県○○市・・・・・・ メーカー名 SII登録型番 （９桁） 製品名 （株）高性能断熱工業 DXYZA12GW あったか断熱 厚さ （mm） ○○○ 施工 使用量 （㎡） 写真 施工部位 ※ ○○○ ☑ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 ☑ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ ※ SII対象製品を用いて適切に施工したことを証明する際、断熱材の梱包材（吹込）や容器（吹付）の製品ラベル、施工の厚さ等が 分かるように、SII登録型番ごとに写真撮影を行い、「写真」の欄に✔を入れること。 ※必要に応じて、行の追加を行うこと ） 施工業者名 様 現 場 名 ／
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