申込書 - 神奈川大学

2016 年
※受付番号
月
日
2016 年度サンパウロ大学ポルトガル語ブラジル文化講座参加申込書
私は、下記のとおり２０１６年度サンパウロ大学ポルトガル語ブラジル文化講座に参加申込を致します。
フリガナ
氏
名
（学生証のコピー貼付）
＊コピーは国際センターでとりますので、
窓口で学生証を提示してください。
ローマ字
年・組
年
性別
男
組
・
女
現住所
電話番号
◎
◎
（
）
－
携帯電話番号（
）
－
携帯 mail アドレスは、神奈川大学からの連絡が受けられるよう必ず E-mail（PC から）が受信できるように設定しておいてください。
この用紙を記入した後、帰国までは連絡先を変更しないで下さい。止むを得ず変更した場合は速やかに国際センターへ新連絡先をお知
らせ下さい。
携帯 mail
＠
E-mail(PC)
＠
フリガナ
日本国内
連絡先
氏
名
住
所
本人との関係（
）
（家族等）
電話番号
（
）
－
E-mail・携帯メール（家族等）
日本におけるポルトガル語学習経験
有
＠
（
留学経験（学校区分）
）年（
）ヶ月学習場所（
）
① 小・中・高校 ②語学学校 ③大学（交換留学）
有
留学経験（期間）
海外生活経験（ポルトガル語圏含む）
無
有
無
（
）年（
）ヶ月国・地域（
（
）年（
）ヶ月国・地域（
*ご提供いただいた個人情報は、研修の申請手続き以外の目的には
一切使用しません。
）
）
受
付
印
無
≪志望理由≫
≪研修目標≫
※各項目は、なるべく枠の大きさを埋めるように記述してください。
事務局使用欄

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