登別ときめき大学　登録申込書
申込日：　年　月　日
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生年
月日
名　前
大正
昭和
平成
年　月　日
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住　所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
※ＦＡＸ番号がある場合はご記入ください。
☆　１回目の講座は、５月２３日（月）に開催されますので、お早めに
お申し込みください。
☆　申込書は、教育委員会教育部社会教育グループまで
郵送あるいは直接ご持参ください。
☆　受講料は、申し込み後にお渡しする納付書により納めていただきます。