安全で安心なまちづくりアドバイザー派遣申込書 （ＮＰＯ法人みやざき男女共同参画推進機構を希望される場合） 平成 年 月 日 申込者の団体・グループ名等： 連絡担当者の氏名： 住 所： 電話番号： ＦＡＸ番号： 電子メール： 下記のとおり、安全で安心なまちづくりアドバイザー派遣を申し込みます。 記 ① 女性に対する性犯罪・性暴力の未然防止に関する相談、講話、指導、 助言 希望するメニュー （いずれかに ○をつけてく ② ださい。） その他上記事項に関連のある問題に関する相談、講話、指導、助言 申 込 先 （申込は、郵 送・ＦＡＸ・ メールでお願 いします。） 〒880-0804 電 話 ＦＡＸ E-mail 宮崎市宮田町３－４６ 宮崎県庁９号館 ＮＰＯ法人みやざき男女共同参画推進機構 ０９８５－３２－７５９１ ０９８５－６０－１８３３ [email protected] 実施希望年月日 平成 年 参加予定者人数 施設名 連絡先 備 考 日（ ） 時 分～ 人（概ね２０名以上でお願いします。） 住所 開催予定場所 月 時 分
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